48原发性轻链型淀粉样变的诊断和治疗
原发性轻链型淀粉样变（primarylightchainamyloidosis，pAL）是一种多系统受累的单克隆浆细胞病，其临床表现多样化，发病率较低，诊断和治疗都比较困难。
一、概述
pAL是一种由具有反向β折叠结构的单克隆免疫球蛋白轻链沉积在器官组织内，并造成相应器官组织功能异常的系统性疾病。
二、诊断
1.诊断标准：pAL的诊断要满足以下5条标准：①具有受累器官的典型临床表现和体征；②血、尿中存在单克隆免疫球蛋白；③组织活检可见无定形粉染物质沉积，且刚果红染色阳性（偏振光下可见苹果绿双折光）；④沉积物经免疫组化、免疫荧光、免疫电镜或质谱蛋白质组学证实为免疫球蛋白轻链沉积；⑤除外多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症或其他淋巴浆细胞增殖性疾病
2.受累器官及其典型临床表现：详见表1。肾脏、心脏、肝脏和周围神经是pAL患者最为常见的受累器官。
（1）肾脏：主要表现为肢体水肿和尿中泡沫增多。
（2）心脏：主要表现为活动后气短、肢体水肿、腹水、晕厥等限制性心功能不全表现。
（3）肝脏：可以有轻微肝区不适或疼痛，但多数患者可无症状，往往是体检时发现异常。
（4）周围神经和自主神经：对称性的四肢感觉和（或）运动性周围神经病，肌电图和神经传导速度往往提示波幅下降和神经传导速度减慢。
（5）胃肠道：可以出现全胃肠道受累，以胃部和小肠受累多见。
（6）软组织：舌体受累可以出现巨舌、舌体活动障碍和构音异常等。
（7）凝血功能异常：pAL患者常常会伴发凝血因子Ⅹ缺乏，造成相应的出血表现。
3.单克隆免疫球蛋白的鉴定：
4.组织活检：
5.致淀粉样变沉积物的鉴定：
6.除外多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症和其他淋巴浆细胞肿瘤：
7.注意区分局灶性和系统性淀粉样变：
pAL诊断流程示意见图1。
三、分期及危险分层
建议采用梅奥诊所的临床分期（分期或者分期）进行危险分层。
梅奥分期：Ⅰ期：肌钙蛋白T（I）0.（0.1）μg/L，以及NT-proBNPng/L；Ⅱ期：肌钙蛋白T（I）≥0.（0.1）μg/L，或NT-proBNP≥ng/L；Ⅲ期：肌钙蛋白T（I）≥0.（0.1）μg/L，以及NT-proBNP≥ng/L。可以按照NT-proBNP是否≥ng/L将Ⅲ期患者进一步分成Ⅲa期和Ⅲb期。
梅奥分期包括3个危险因素：肌钙蛋白T（I）≥0.（0.08）μg/L，NT-proBNP≥ng/L；血清游离轻链差值（dFLC）≥mg/L。按照危险因素数目将患者分成：1期：无危险因素；2期：1个危险因素；3期：2个危险因素；4期：3个危险因素。
四、治疗
1.治疗目标：现阶段的pAL治疗目标是高质量的血液学缓解，即达到非常好的部分缓解（VGPR）及以上的血液学缓解。器官缓解往往发生在获得血液学缓解的3～12个月后。
2.疗效标准：分为血液学疗效和器官疗效两部分（表2、3），对pAL患者进行疗效评价应该同时评价这两个方面的疗效，器官疗效依据受累器官情况进行评价。
3.治疗总则：
（1）对于所有确诊的有脏器功能损害、软组织侵犯或凝血功能异常的pAL患者都应当尽早开始治疗。
（2）pAL的核心治疗是抗浆细胞治疗，目前尚无标准的治疗方案方案推荐。首先推荐参加临床试验。
（3）抗浆细胞治疗方案类似于多发性骨髓瘤的治疗方案。由于pAL患者的治疗相关并发症明显高于骨髓瘤患者，因此，部分患者可能需要药物减量使用。
（4）应当依照患者的预后分期、受累脏器情况、体能情况及可获得的药物等制定患者的治疗方案。
（5）每个化疗疗程后都应该监测血液学缓解状态，一旦确定无效或进展应该尽快改用其他治疗方案。
（6）如果在3个疗程后不能达到PR及以上的疗效应当更改治疗方案。
（7）治疗的目标应当是血液学VGPR及以上的缓解，而不是器官缓解。
（8）治疗疗程应在获得VGPR及以上缓解后再巩固2个疗程。
（9）尚无证据支持维持治疗。
4.一线治疗：
（1）外周血自体造血干细胞移植（ASCT）
①ASCT应当作为符合移植适应证患者的一线治疗，移植前是否需要诱导治疗尚无定论。
②移植适应证：年龄≤65岁，ECOG≤2分，梅奥分期Ⅰ期或Ⅱ期，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级1～级（注：原文如此），左室射血分数50%，收缩压90mmHg，eGFR30ml/min，无大量胸腔积液。
③预处理方案：mg/m2静脉用马法兰。对于eGFR为30～60ml/min的患者，马法兰剂量应减量为mg/m2。
④移植后治疗：移植后3个月评价血液学疗效，如果达到非常好的部分缓解（VGPR）或VGPR以上疗效，可以观察随诊；如果未达到，应给予进一步的巩固治疗。
（2）基于硼替佐米的治疗方案
（3）基于马法兰的化疗方案
（4）基于免疫调控剂的化疗方案
5.支持治疗：
（1）对于合并心功能不全的患者，应严格限制水和钠的摄入，监测出入量和体重。使用利尿剂控制心衰症状，避免使用洋地黄类药物和beta受体阻滞剂。对于单纯心脏受累的年轻pAL患者，可以进行心脏移植，同时在心脏移植后进行化疗或ASCT。
（2）终末期肾功能衰竭患者可以采用透析治疗。对于无肾外器官受累的单纯肾脏pAL患者，可以在获得血液学完全缓解后接受肾脏移植。
（3）对于伴有凝血因子Ⅹ缺乏的出血性疾病的患者，可以输注凝血因子复合物、冷沉淀或新鲜血浆支持。
（4）对于胃肠道症状明显，不能正常进食的营养不良患者，可以进行全胃肠外营养支持。
（5）管通（Gutron）可以有效地改善体位性低血压患者的症状。
6.复发难治性pAL患者的治疗：
（1）无标准治疗方案，建议参加临床试验。
（2）可以采用既往未曾使用过的治疗方案。
（3）根据既往治疗的疗效和缓解持续时间选择治疗方案。对于既往治疗取得过较好缓解，且持续时间12个月的患者，可以采用既往方案的再治疗。
7.随访：
对于完成治疗后的患者，建议至少每3个月随访1次。随访内容至少要包括：血清游离轻链、血尿免疫固定电泳以及脏器损伤的指标（例如24h尿蛋白定量、血清肌酐、碱性磷酸酶和cTnT/I、NT-proBNP）；必要时复查心脏超声和MRI。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《原发性轻链型淀粉样变的诊断和治疗中国专家共识（年版）》编写〕
（本共识刊登于《中华血液学杂志》年第9期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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