病例分享Leber遗传性视神经病合并可逆
Leber遗传性视神经病(LHON)是母系遗传的线粒体疾病，以急性或亚急性双侧视力损害为特点，通常双眼先后发生，可伴有中心视野暗点。大多数患者没有其他神经系统表现，头颅MRI正常，出现运动障碍，癫痫、智能减退或周围神经病的患者少见。近年来，LHON合并中枢神经系统白质损害不断被报道，但合并可逆性枕叶损害国内外未见报道。我们诊断l例基因确诊的LHON，头颅MRI显示可逆性枕叶病变，报道如下。
临床资料患者男性，13岁，主因“视物不清进行性加重2个半月”于年4月30日入院。患者年2月14日晨起时发现左眼视物不清，2~3d后右眼也出现视物不清，无眼红、眼痛等眼局部症状。此后双眼视力进一步下降，于3月19日就诊于外院眼科，测视力：右眼0.05，左眼0.04。眼底：右视盘略红，视盘旁可见片状出血点。视野：双眼中心视野类椭圆形视野缺损。按双眼视神经炎给予激素冲击治疗，4月1日（激素已减量）患者出现前额部疼痛，随后出现意识不清，面色青紫、四肢抽搐，无舌咬伤和尿便失禁，持续2—3min缓解，共发作4次。按“脑炎”治疗10余天后，视力仍继续下降，为进一步诊治来我院就诊。患者自幼学习成绩好，体育成绩中等。家族中无同类疾病患者。
神经系统体检：意识清楚，语言流利。高级皮质功能正常。双眼视力20cm指数，中心暗点。眼底：左眼视盘颜色淡。双眼睑无下垂，双侧眼球居中，眼动好，无眼震及复视，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，光反射略迟钝。其余脑神经未见异常。运动系统、感觉系统、深浅反射检查未见异常。脑膜刺激征阴性。脑电图检查：清醒状态下，基本节律9Hz，全部导联轻度节律失调，两侧无波幅差；闭眼反应，α波抑制完全；睡眠中双侧峰波、锤波对称。眼底照相：左眼视神经萎缩，右眼部分视神经萎缩。红绿色盲。测视力双眼0.06。乳酸丙酮酸试验：最小运动量试验轻度异常；前臂半缺血运动试验大致正常。年3月29日头颅MRI未见异常(图1)；4月5日复查显示双枕叶片状长T．、T2信号，以左侧为著；4月18日复查双枕叶可见长T1、T2信号，以左侧为著，病变较前缩小；5月5日MRI病变消失。肌肉活体组织检查大致正常。基因检测：mtDNAGA突变，mtDNA位点未见突变。
图1患者4次头颅MRI（FLAIR像）。A:首次MRI检查未见异常（病程第42天）；B：第2次MRI检查示双侧枕叶病变（病程第52天，癫痫发作后第5天）；C:第3次MRI检查显示病灶缩小（病程第63天）；D:第4次MRI显示病变完全消失（病程第81天）
讨论本例患者通过基因检测确诊为LHON。患者13岁发病，病程初期双眼几乎同时出现无痛性中心视野视力下降。随后发现红绿色盲，眼底检查示双侧视神经萎缩，与LHON的临床特点相符。该病的早期很多病例被误诊为“双眼视神经炎”。患者在起病47d出现线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征(MELAS)的最常见症状：头痛和癫痫发作。MELAS患者的卒中样发作常累及枕叶和顶叶，临床表现为局灶性力弱、言语障碍、偏头痛或癫痫发作，伴随相应的脑实质损害，典型表现为灰白质均受累，类似脑梗死。本例患者头颅MRI表现与患者的癫痫发作密切相关，病灶累及皮质一皮质下结构，MRI显示病灶逐渐缩小，41d后完全消失，类似MELAS病灶的演变过程。
有文献报道，LHON与MELAS可重叠出现，与线粒体呼吸链复合酶I基因突变相关。本例患者无骨骼肌受累的临床表现，肌肉活体组织检查未发现不整红边纤维，基因检测未发现MELAS的热点突变mtDNA点突变，却检测到mtDNA点突变，证实为LHON[6]。MELAS患者脑梗死样损害的机制是非缺血性神经血管源性细胞机制，急性氧化磷酸化障碍可能在卒中样发作病理生理过程中起关键作用。本例患者枕叶损害的具体机制不明，我们推测可能与MELAS具有相似的机制，因为二者同属线粒体病。
病例来源：笪宇威,张新卿,贾建平.伴癫痫和可逆性枕叶损害的Leber遗传性视神经病一例.中华神经科杂志,年11月第44卷第11期
笪宇威,张新卿,等赞赏
