医师笔记袁医生肌电图之我见
作者：袁宝玉主治医师
袁宝玉，主治医师，神经病学博士。作为神经内科医师已经10年，全面掌握了神经科的基础理论和专业技能，对神经系统的各种疾病诊断与治疗具有较丰富的经验。医院学习，已熟练掌握肌电图（EMG）、诱发电位（EP）技术，并结合临床实际，在江苏省内率先开展了单纤维肌电图（sfEMG）、皮肤交感反应（SSR）、瞬目反射（BR）、运动诱发试验（ET）等新技术，对神经肌肉疾病的诊断已达到国际先进水平。擅长运动神经元病、重症肌无力及遗传性运动感觉性周围神经病的诊断及治疗，对神经系统疑难杂症的诊治亦颇有心得。目前已发表学术论文10余篇，参编著作一部。门诊时间：每周四，上午没有什么检查能有肌电图那么千姿百态，千变万化了。很多时候，当一个病人拿着一份肌电图报告给医生看时，大多数医生不看结果，医院的，然后再看哪个医生做的，最后看报告，当然也会有医生会把数据看一遍。但无论如何，大多数的回答是，“请再在我们这儿重新做一个吧”。费用暂不提，但肌电图的检查过程又是电刺激，又是扎针，让病人受二茬罪。很多到我这儿来看病的，往往还不只是二茬罪，受了三岔、四茬罪的都不在少数，医院不等。实际上国内从多年前就有指南和共识，但为什么各个肌电图还是对彼此的结果缺乏信任呢。在此，我根据这些年在临床上做肌电图的经验和学习，谈谈自己的一些心得，希望能与同行交流，也为病人解惑吧。关于正常参考值：当我一开始接触肌电图的时候，老师就曾说过，每个肌电图室的机器不一样，检查环境不一样，操作技术不一样，最好要制定自己的参考值，那个时候，我就暗下决心，回去后要做参考值，但是几年过去了，做了很多病人，还是沿用通用参考值，一个原因是自己“懒”，最主要的原因是越来越发现，参考值也不是那么“必要”。我这个“必要”是加引号的，我的意思是，肌电图的结论不是靠一条神经或一块肌肉的异常来确定的，要结合临床资料综合判断。正巧前几天有个老年病人，一年前出现双下肢无力，开始觉得上坡时明显，伴双下肢酸胀，慢慢发现走平路时也有酸胀感，临床医生怀疑肌病，病人到我这的时候查体发现四肢近端肌力稍差，扎针时发现患者运动单位电位时限正常，波幅较正常值高一倍以上，如果按照参考值，是不能报肌源性损害的，但是在做的过程中发现患者肌肉动作电位早募集，比较直观的发现是动作电位多且碎，最后肌电图还是报的是肌源性损害。进一步活检证实为脂质沉积病。因此，针极肌电图要更加重视动作电位的稳定性、发放频率、募集比率和激活状态，而不是只看时限。神经传导检查也有类似情况，例如，一个四肢麻木的病人就诊，神经传导仅仅发现一侧正中神经运动末端潜伏期稍长，不能以此就考虑正中神经损害，而可能该病人受累的主要为小纤维，常规肌电图不能发现受累部位异常，正中神经损害可能是伴发，而不是这个疾病本身造成的。关于肌电图结合临床：说到这里，有医生肯定会问，你这肌电图结果就是根据临床得出来的嘛！没有临床提示肌病，你敢确定吗？对，如果临床上不考虑，我们真的要多思量。但话又回来了，你肯定还会问，你结合临床的结果就是临床考虑什么你报什么，那肌电图还有什么意义吗？这是很纠结的问题，当我做了五年肌电图的时候，我仍在纠结这个问题。我们很容易走向两个极端，要不就按照临床症状报，拼命向临床上靠；要不就撇开临床，看到什么报什么。我们一直强调肌电图是临床查体的延伸，但能延伸那儿，我们要清楚的知道，要做好分内事但不做分外之事。比如一个四肢麻木的病人，我们通过病史知道患者起病缓急，是进行性的还是反复发作，是否对称，是否长度依赖性，是否有疼痛有麻木，是否有踩棉花感，然后通过查体腱反射强弱，有无病理征等已经知道了是周围神经损害。肌电图需要鉴别的是哪类纤维损害，是原发脱髓鞘还是轴索损害。然而很多肌电图结论就是神经源性损害，不报纤维，不报脱髓鞘或轴索损害。临床医生能满意吗，肯定觉得肌电图没有价值。这样的报告多了，临床医生就逐渐对肌电图失去信任。因此，作为肌电图医生，有扎实的临床基本功非常重要，要懂得临床真正的需求，只有解决临床问题了，临床和电生理才能完美结合起来。关于肌电图新技术：传统的肌电图包括传导和针极肌电图，当然还是有从神经传导检查衍生出来的F波、H反射、重复电刺激。随着临床需求的增多和电生理的技术的发展，又出现了单纤维肌电图、皮肤交感反应、inching技术、瞬目反射、运动诱发试验等新技术。新技术的出现弥补了常规肌电图技术的短板，如神经传导检查不能检查小直径有髓纤维和无髓纤维，但皮肤交感反应可给予补充；如重复电刺激对神经肌接头疾病阳性率低，那么单纤维肌电图可提高敏感性。因此，我们要充分了解传统技术的局限性的基础上开展新技术，在开展新技术的过程中完善和发展新技术。要信赖肌电图，但要相信肌电图不是万能的，做到有可为有可不为。关于患者配合：肌电图检查是建立在医生、病人和机器良好配合的基础上的，因此彼此沟通非常重要。一个善意的动作，一个温柔的眼神，一句温暖的话语都能拉近彼此的距离，让病人配合你的每一个指令，才能很好完成肌电图检查。在扎针之前一定要让病人处在一个良好的肌肉放松体位，正确而清晰的指令往往能减少病人的痛苦，减少肌电图检查的时间。虽然病人是来求医，但我们做每一次电刺激、扎的每一针都要认真负责，心存善念，一是要感谢病人对我们的信任，让我任意的选择肌肉扎针；二是能提供很好的病例供我们学习提高。关于门户之见：回到文章的开头，我们为什么彼此缺乏信任，为什么要让病人受多次检查之苦，如果有一天，我们的肌电图报告像血常规、磁共振一样，彼此认同，是多么理想的境界。一个同行曾说过，肌电图为什么很难统一，我们检查医生相当于狙击手，肌电图仪相对于狙击枪，目前国内狙击手的水平层次不一，另外，国内国外狙击枪品牌众多，精度也参差不齐。讲的真的很有道理，道出了国内目前肌电图的症结。我期待各个厂家为了电生理事业坐下来谈谈标准，把狙击枪的参数统一起来。另外我们这些狙击手也要提高功力，也期待国内神经电生理大牛们，把标准统一起来。期待我国神经电生理的明天会更好！愿与大家一起交流！欢迎同行专家批评指正~
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