瑞斯科普神经病理性疼痛诊疗指南概述
神经病理性疼痛(neuropathicpain,NP)是由体感觉系统损伤或疾病导致的疼痛，分为周围神经病理性疼痛和中枢神经病理性疼痛，临床上周围神经病理性疼痛较常见。NP不是单一疾病，而是由许多不同疾病和损害引起的综合征，表现为一系列症状和体征，涵盖了多种临床疾病，严重影响病人生活质量。
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概念
国际疼痛学会将神经病理性疼痛定义为：“由躯体感觉系统的损伤或者疾病而导致的疼痛”。基于损伤或者疾病的解剖位置可以分为周围神经病理性疼痛（pNP）和中枢神经病理性疼痛。周围神经病理性疼痛在临床中较常见，由周围神经损害而导致pNP的常见病因及综合征见表。
随着人口老龄化，pNP的发病率逐年增加。不同疾病导致的pNP的发病率各不相同。痛性糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症。16%的糖尿病病人受其影响，许多病人未被诊断(12.5%)和未经治疗(39%)。
带状疱疹后神经痛也是常见的一种pNP。医院皮肤科、神经科和疼痛科就诊≥40岁病人中，带状疱疹的总体患病率为7.7%，带状疱疹后遗神经痛的总体患病率为2.3%，两者患病率均有随年龄增加而逐渐升高的趋势。
三叉神经痛是临床常见的颅神经疾病，患病率为人/10万，年发病率为3～5/10万，多发生于成年及老年人，高峰年龄在48～59岁。
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周围神经发生损伤病变导致pNP后，病程持续时间长，临床表现复杂，如感觉受损、运动障碍、自主神经功能紊乱，相应的神经支配区域的疼痛症状，疼痛可为自发性、持续性疼痛或阵发性疼痛。此外，病人可出现肌肉痉挛、僵硬、无力和萎缩等症状。
查体可见肌张力下降、肌肉萎缩以及腱反射的减弱、消失、感觉异常等。即使原有病因去除、损伤愈合或得到有效控制，但疼痛仍迁延持续，严重影响病人生存质量，并伴发情感障碍。
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治疗方法
治疗原则：
①早期干预、积极对因治疗；
②有效缓解疼痛及伴随症状、恢复机体功能、提高生活质量、降低复发率、促进神经修复；
③药物是最基础、最常用的治疗手段；
④药物治疗效果不理想或疼痛控制不满意的病人可采取微创介入、神经调控、手术等治疗手段；
⑤配合康复、心理、物理等多种手段，采取多模式综合治疗。
微创介入治疗
神经损毁
分为化学毁损和物理毁损两种方式，操作方法相类似。都是在影像引导下定位穿刺到需要治疗的神经周围，通过物理（主要是射频热凝）或化学（神经破坏药物）的方法阻断痛觉传导。毁损的方法虽然取得了一定的疗效（如三叉神经痛），但无论使用哪一种毁损方法，都应尽量避免损坏病人的生活机能，保障治疗安全。
射频调控
脉冲射频是近些年发展起来的一种治疗或改善周围神经病变的一种介入手段，其机制为脉冲射频激发疼痛信号传入通路的可塑性改变，产生疼痛的抑制作用。射频对脊柱疾病引起的根性疼痛、带状疱疹后神经痛、枕神经痛有效；治疗三叉神经痛的持续时间较短，疗效比射频热凝术弱，但安全性优于传统射频治疗。
神经阻滞
神经阻滞是NP的常用治疗方法，用于带状疱疹后神经痛，II型复杂区域疼痛综合征、痛性糖尿病周围神经病变以及创伤性和手术性神经损伤。目前得到广泛认可的神经阻滞治疗用药包括局部麻醉药、糖皮质激素、阿片类药物、神经毁损药等。
神经调控治疗
神经电刺激术是近十多年来逐渐得到广泛认可和专业推崇的微创外科镇痛术式，通过体内植入刺激电极和脉冲发生器，采用电刺激的形式对疼痛感觉的传导、呈递、形成等环节进行调制，达到减轻或消除疼痛的效果。神经电刺激术不仅具有手术微创的优点，不破坏神经，而且还具有可程控、可测试、可逆转等优点。
脊髓电刺激
是将刺激电极植入脊髓硬膜外腔，通过电流刺激脊髓后柱的传导束和后角感觉神经元达到镇痛的效果。镇痛的主要理论依据是疼痛的闸门控制学说，低电流刺激脊髓背柱可以活化疼痛抑制神经纤维，关闭疼痛信息的传递，进而缓解和阻断疼痛感觉。SCS主要适用于腰椎术后疼痛综合征、复杂性区域疼痛综合征、周围神经损伤后疼痛或pNP、交感神经功能失调和周围缺血性病变引起的疼痛、带状疱疹后神经痛、残肢痛、功能性心绞痛等。
鞘内药物输注系统
鞘内药物输注系统是通过埋藏在病人体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到病人的蛛网膜下隙，作用于脊髓或中枢相应的位点，阻断疼痛信号向中枢传递，使疼痛信号无法达到大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的，适用于保守治疗失败的躯干四肢疼痛以及顽固性疼痛，包括带状疱疹后神经痛、开胸术后疼痛、化疗相关的癌痛、复杂性区域疼痛综合征等。
其他治疗
pNP诊疗的主要目标是发现潜在原因，明确诊断，消除危险因素，减轻疼痛。在诊疗计划中，除药物疗法、介入性治疗外，需要将物理疗法、康复治疗、行为认知治疗、心理治疗等列入考虑范围，提高治疗成功率。
物理治疗包括冷热敷、超声波、短波透热疗法等。
康复治疗也是神经性疼痛治疗的重要组成部分，可采取有氧运动、强化和伸展锻炼等，锻炼类型可根据病人偏好和可及性选择，从低强度开始，逐渐增加到中等强度水平。
心理干预旨在促进疼痛的管理并减少其不良后果。心理治疗通常在药理学或物理干预失败后采用，也可以在早期引入。
认知行为疗法目前最受
