译文临床推理一肺腺癌患者渐步出现瘫

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第一部分

54岁男性主要症状为左侧胸痛3天，既往有明确的高脂血症病史，正接受饮食控制及服用他汀类药物。无吸烟和饮酒史。体格检查无异常。患者诊断为表皮生长因子受体（EGFR）突变性肺腺癌，已转移至T2-T4椎体。患者接受放疗和地塞米松治疗，继之予以吉非替尼治疗。

在随后几周内，患者出现双下肢弛缓性瘫痪，双下肢肌力3/5级（MRC分级），双上肢肌力正常（MRC分级5/5级）。双侧腱反射对称，下肢腱反射+，上肢腱反射++，跖反射呈屈曲性反应。感觉检查示骶尾部至T4水平针刺觉减退，颅神经检查未见异常。患者诊断为T2-T4椎体病理性骨折致脊髓压迫。急行T2-T4椎板切除术，T3-T4椎体切除术，硬膜外肿瘤切除术，康复治疗后，患者肌力部分恢复（下肢4/5级，上肢5/5级）。

大约术后2周，患者三天内出现快速进行性严重四肢无力，伴逐渐加重的呼吸困难。患者因呼吸窘迫行气管插管并转入ICU。患者意识清楚，无明显颅神经功能障碍。神经体检见严重的四肢弛缓性瘫痪（下肢测试肌肉最大肌力：MRC分级1/5级，上肢测试肌肉最大肌力：MRC分级2/5级），弥漫性腱反射消失和中性跖反射。

1.你的鉴别诊断是什么？

2.你会建议什么辅助检查？

第二部分

对于快速进展的四肢瘫痪，临床上需要慎密考虑不同神经系统水平的功能障碍：从运动和感觉的长传导束到脊神经根，周围神经，神经肌肉接头及肌肉。非锥体束分布的无力、无其他幕上功能受累及颅神经检查正常，不支持脊髓以上的定位。合理的病因学鉴别诊断应该包括：（1）颈部脊椎肿瘤进展累及颅颈至C5；（2）软脊膜转移瘤；（3）Guillain-Barré综合症（急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病[AIDP]），继发于感染后状态、副肿瘤疾病或化疗。（4）副肿瘤神经肌肉接头疾病，如Lambert-Eaton肌无力综合症；（5）因类固醇或他汀药物诱发的药物源性肌病。当无力伴反射减弱或消失时，值得注意的代谢性因素包括电解质紊乱（如高钾血症，高镁血症）。

临床医生首先应考虑行实验室和脊柱影像学检查，然后行腰穿脑脊液分析和电生理学诊断检查。事实上，本例初步血液检查提示正常（如：全血细胞计数，电解质浓度，肌酸激酶，肌酐和肝功能），MRI显示（图1）无脊椎转移病变进展的证据。脑脊液分析显示细胞计数和分类、生化、感染系列、细胞学检查均无异常。值得注意的是，脑脊液采集时间自肿瘤诊断9周以后，并且距发生四肢瘫痪仅有3天。电生理学诊断检查提示：（1）正中神经、尺神经、胫神经复合动作电位（CAMP）幅度明显减低，伴远端潜伏期延长和传导速度减慢。（2）同侧尺神经在肘下和上臂段存在传导阻滞。（3）同侧的腓神经在趾短伸肌未记录到反应电位，在胫前肌未记录到CMAP的波幅显著降低及有明显的传导阻滞。（4）同侧正中神经和尺神经F波反射消失。（5）同侧正中神经腓肠神经感觉动作电位消失。（6）针肌电图检查示：同侧胫骨肌、比目鱼肌、第一背侧骨间肌明显的失神经支配，而同侧骨内侧肌、旋前圆肌神经支配相对保留（远端近端的逐级轴索缺失）

1.你目前如何理解？

2.下一步如何处理？

Figure1MRIofthecervicalandhighthoracicspine

图1颈椎和上胸椎MRI

矢状位T1WI（A）和T2WI（B-D）MRI显示T2-T4水平转移瘤浸润椎体并压迫脊髓。相较于最初的MRI（未提供），病灶无明显变化。

第三部分

电生理检查显示为长度依赖、节段性、脱髓鞘为主的多发性神经病，提示AIDP。患者否认否认前驱感染病史。副肿瘤系列抗Hu、抗Yo、抗Ri、抗CASPR2和抗LGI1抗体均阴性。吉非替尼维持治疗。

诊断考虑AIDP，给予静脉注射免疫球蛋白治疗（1g/kg，2天）。此后4周，患者运动功能较大幅度的恢复（下肢最大肌力：MRC分级2/5，上肢大部分肌肉肌力：MRC分级4+/5），上肢腱反射部分恢复，最后患者被转到康复中心。

1.你还能想到其它什么神经系统并发症？

2.对这些并发症你将如何处理？

第四部分

高位胸髓或颈髓病变（胸6或以上水平）的患者，由于缺乏上位的交感神经控制，除感觉运动障碍，还可发生心血管并发症。该患者诊断为AIDP，影响到了运动、感觉和自主神经系统功能。

患者最初血压不稳定，趋向低血压，频繁的高血压发作（图2A）。患者无休克的临床和实验室证据。尽管在高位胸髓受压或AIDP患者中可以见到静息低血压，而阵发的高血压则是自主神经反射异常的特征表现，常发生于严重颈髓或高位胸髓损伤的患者。我们探查了脊髓损伤水平以下的引起自主神经反射异常的潜在触发因素。腹部CT发现肠道内积粪（图2B），积粪解除后，患者血压随即稳定下来（图2C）。

Figure2Variationsinbloodpressure(BP)andheartrate

图2血压和心率变化

肠道积粪治疗前（A）和治疗后（C）24小时内每小时血压和心率变化；可见以阵发性高血压为特点的自主神经反射异常（A）。轴位和冠状位腹部CT显示降结肠和直肠积粪（B）。

讨论

该病例表明肺癌可能出现的神经系统并发症：转移性脊髓压迫（MSCC）和AIDP。这两种情况均可出现运动、感觉和自主神经功能障碍。

肿瘤转移性脊髓压迫（MSCC）的发生率在0.23%-0.36%之间。其中肺癌、前列腺癌和乳腺癌约占2/3。直到20世纪90年代，采取激素和放疗等非手术治疗MSCC，仍被视为标准疗法。在一项年的随机临床试验中表明对于单个区域的MSCC行外科手术解压，继以放疗的处理方法更好。与单纯放疗者相比，这些益处包括：具有更长的生存时间，可以维持更高的生活质量和（大小便）控制能力，改善疼痛症状。尽管采用这种联合姑息治疗可能会增加卫生保健费用，在做治疗决定之前我们也应该从关爱病人角度考虑它的益处。对于多脊髓层面的MSCC，尽管一些专家大多建议联合姑息疗法，但尚无达到共识。最新循证综述分析显示：“减压手术联合放疗可能对符合下列条件的65岁以下有或无活动能力的成人可能有益：有放疗预后不良因素、单个部位受压、截瘫48小时内、预测生存期大于6个月”。该患者有多个层面的脊柱转移瘤，入院时无神经功能缺损表现，多学科团队推荐放疗和激素治疗，继之化疗方案。

在严重的创伤性颈段或高位胸髓损伤时，失去上位交感神经控制的可能导致的临床后果已经能容易识别。除较低的静息低血压和直立性低血压外，病人常发生阵发高血压，其与很多自主神经症状和体征相关（即自主神经反射异常）。自主神经反射异常事件的管理包括心脏监护、采取坐位、放松衣服和约束带、寻找潜在的触发因素，如压疮、尿道并发症和其他腹部疾病。仅建议持续性收缩压升高（=mmHg)的患者进行药物治疗。尽管自主神经反射异常存在潜在的严重并发症（如：视网膜剥脱，可逆性后部脑病综合征，癫痫发作，卒中和死亡），但研究显示，该疾病实体常被脊柱损伤患者、护理人员、医护人员所忽视。

AIDP也被认为是引起感觉、运动和自主神经功能障碍等的原因。患者接受静脉注射免疫球蛋白治疗后可有明显的神经功能改善。尽管仅1%的肿瘤病人合并明确的副肿瘤疾病，但神经科专家在评估确诊或疑有恶性肿瘤患者时，需高度怀疑副肿瘤综合征。而且，在诊断副肿瘤综合征之前，需除外脑膜病变、凝血异常、中毒代谢性、化疗诱发性等因素。尽管抗体阳性在可疑副肿瘤综合征患者中有诊断意义，但20%的中枢神经系统副肿瘤综合征和大多数周围神经系统副肿瘤综合征患者未能检测到抗体。累及中枢神经系统、神经根、脊神经感觉神经节的可疑副肿瘤综合征，应该进行脑脊液分析。其中90%的病例脑脊液呈炎症性改变，包括：淋巴细胞增多、寡克隆带、和／或蛋白升高，尽管其敏感性随时间而下降。仅7%的病例脑脊液正常。

非小细胞或小细胞肺癌伴有AIDP很少报道。尽管合并存在肺癌和感染后AIDP是可能的，从“一元论”（奥卡姆剃刀定律）探寻副肿瘤原因或药物副作用是更合理。在最近发表的一文章中，一肺癌患者发生AIDP，认为与CASPR2抗体相关。我们这例电压门控钾通道抗体（即抗CASPR2和抗LGI）和抗-HU抗体检测阴性，这些抗体在肺癌相关副肿瘤性周围神经病是更常见的。我们的病例中另外一个AIDP可能的罕见病因，推测可能为吉非替尼相关AIDP，已有文献报告AIDP为吉非替尼可能的副作用。值得注意的是，吉非替尼为一种酪氨酸激酶抑制剂，最近已获FDA批准作为EGFR突变阳性的晚期非小细胞肺癌病人的一线治疗药物，因为它可以延长病人的无进展生存期。

该病例强调，我们应清楚的认识到对于脊柱转移性肺癌患者可能的继发性并发症。我们应该尽可能采用“一元论”，但也不尽然。类似的如HIV的神经系统表现，简化的定位和诊断并不总是周全的。早期识别和治疗癌症相关的AIDP，可以预防可能的可逆性病变的严重后果，及时诊断阵发性自主神经反射异常可以预防这一致命的并发症。

全文终

编辑：李会琪

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