神经精神系统第五章颅内肿瘤讲义及考试重点

　　颅内肿瘤　　大脑半球肿瘤临床表现　　1.一般表现颅内压增高，呈慢性、进行性加重过程。　　2.局部症状和体征常见的临床症状有以下几种：　　（1）精神症状人格改变和记忆力减退，最常见于额叶肿瘤。　　（2）癫痫发作全身性大发作和局限性发作，特别以额、顶、颞叶的肿瘤为多见。　　　　（3）锥体束损害症状进行性运动功能障碍。　　（4）进行性感觉障碍偏身感觉障碍、深感觉及辨别觉的障碍。　　（5）失语分为运动性和感觉性失语两种基本类型，见于优势大脑半球肿瘤，通常右利者为左半球。　　（6）视野改变颞叶深部和枕叶肿瘤影响视辐射神经纤维。

　　诊断与鉴别诊断　　1.诊断主要依靠详细的病史、神经系统检查和下列一种及几种辅助检查相结合。　　（1）颅脑X线电子计算机断层扫描（CT）　　（2）磁共振成像技术（MRI）　　（3）其他X线检查技术：包括头颅和脊柱的平片、脑血管造影数字减影（DSA）　　（4）正电子发射断层扫描（PET）：可掌握肿瘤的良恶性程度。　　（5）神经电生理学检查：包括自发电检测如脑电图（EEG）和诱发电检测如视觉、脑干、体感及运动诱发电位记录。这些方法相应视觉，听觉及脊髓传导通路上的肿瘤及病变都有一定功能定位诊断意义。

　　治疗　　1.第一步：降低颅内压最重要的。　　2.切除肿瘤是降低颅内压的根本措施。　　3.脱水治疗、放射治疗、化学治疗以及基因治疗等。

　　　　偏头痛　　（1）临床表现　　（2）诊断与鉴别诊断　　（3）治疗　　偏头痛　　　　　　

　　临床表现　　闪烁、暗点或失明　　1.有先兆偏头痛（典型）　　前驱症状：倦怠、注意力不集中、打哈欠。　　先兆：可逆的、局灶性神经系统症状，视觉、感觉、言语和运动的缺损或刺激症状。以视觉先兆最为常见。　　头痛：一侧或双侧额颞部或眶后部搏动性头痛，常伴恶心、呕吐。　　2.无先兆偏头痛（普通）最常见类型。

　　诊断与鉴别诊断　　1.有先兆偏头痛诊断标准　　（1）至少有两次发作符合第（2）标准。　　（2）至少符合下列4条特征中的3条：①有一个或多个以上提示局灶大脑皮质和（或）脑干功能障碍的完全可逆性先兆症状；②至少一个先兆症状逐渐发展超过4分钟，或两个或两个以上的症状接着发生；　　③先兆持续时间不超过60分钟，如果出现一个以上先兆症状，持续时间可相应增加；④继先兆出现的头痛间隔期在60分钟之内（头痛也可在先兆前或与先兆同时开始）。　　至少具备下列1条：①病史、体格检查包括神经系统检查不提示器质性疾病；②病史和（或）体格检查和（或）神经系统检查提示有器质性疾病的可能性，但经过相关的实验室检查被排除；③有器质性疾病存在，但偏头痛首次发作与器质性疾病在时间上无密切相关。　　2.无先兆偏头痛诊断标准　　（1）至少有5次发作符合第（2）～（4）项标准。　　（2）头痛持续4～72小时（未经治疗或无效的治疗）。　　（3）头痛至少具备下列特征中的2条：　　①单侧性；　　②搏动性；　　③中度或重度（影响日常生活）；　　④上楼梯或其他类似的日常体力活动而加重。　　（4）头痛期间至少具备下列1条：　　①恶心和（或）呕吐；②畏光和畏声。　　（5）至少具备下列1条：　　①病史、体格检查包括神经系统检查不提示器质性疾病；　　②病史和（或）体格检查和（或）神经系统检查提示器质性疾病，但被进一步检查所排除；　　③有器质性疾病存在，但偏头痛首次发作与器质性疾病在时间上无密切相关。

　　诊断要点　　长期反复的发作史　　多为单侧跳痛　　伴恶心、呕吐、畏光、畏声　　体格检查、辅助检查均无异常　　试用麦角胺制剂有效

鉴别点

紧张性头痛

偏头痛

家族史

无

常有

诱因

焦虑、紧张、抑郁

经期、口服避孕药、奶酪、巧克力、葡萄酒

先兆症状

无

典型者有

头痛性质

压迫感，无恶心，少有畏光或畏声

搏动性，伴恶心、呕吐，有畏光或畏声

神经系统检查

可有颞肌、颈枕肌按痛

无异常

头痛与活动关系

头痛不影响活动

头痛时静卧，活动加重头痛

5-羟色胺受体激动剂（麦角胺，佐米曲普坦）

头痛时无效

头痛时有效

　　发作时治疗：　　轻者：非甾体类抗炎药和阿片类药物：阿司匹林、芬必得、布洛芬、吲哚美辛、哌替啶　　特异性药物：麦角类制剂和曲普坦类药物　　预防性治疗　　①β受体阻滞剂　　②钙离子拮抗剂　　③抗癫痫药：丙戊酸钠、托吡酯　　④抗抑郁药：阿米替林　　⑤5-HT受体拮抗剂：苯噻啶

　　女，45岁。反复发作额颞部搏动样头痛，伴恶心呕吐、怕光，每次发作持续1～3天。发作头痛前有视物变形和亮点。多次脑CT检查阴性。头痛发作时其首选治疗药物是　　A.哌替啶　　B.麦角胺　　C.舒马曲普坦（英明格）　　D.丙戊酸　　E.乙酰氨基酚

『正确答案』B

　　男，31岁。持续性头痛6天。自觉后枕部紧箍样疼痛，无恶心、畏光和畏声。查体：T36.5℃，BP/70mmHg，眼压无异常，张口颞颌关节无弹响，双颞肌和枕肌明显压痛，余神经系统检查无异常。脑MRI无异常。最可能的诊断是　　A.颈椎病　　　B.血管性头痛　　C.紧张性头痛　　D.无先兆偏头痛　　E.颞颌关节紊乱

『正确答案』C

　　　　单纯疱疹性脑炎　　也称急性坏死性脑炎　　临床特点　　一年四季均可发病　　爆发性起病　　几个小时可以意识障碍，言语异常　　90%有高热　　最常见的症状：严重头痛，局部或全身抽搐

　　检查　　血象：白细胞高　　CSF：　　√单核细胞增多　　√WBC（50～）×/L 　　PCR：检测到CSF中的HSV，特异性和敏感性高

　　治疗　　√抗病毒治疗　　常用药物：　　阿昔洛韦，更昔洛韦　　√脱水治疗　　√人血丙种球蛋白治疗

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