第六阶段第3A期9总155期平台整

整理：解晶浙江医院

校审：庄顺红医院

病例简报

⊙女性，84岁，既往高血压史、胆囊结石病史。

⊙反复乏力10月余，发现颈部肿块9天。患者10月余前出现乏力，当时伴皮肤带状疱疹，在当地卫生院住院，发现贫血，曾给予输血治疗，乏力症状较前改善，未予进一步诊治。9天前乏力逐渐加剧，伴胸闷至当地卫生院住院，发现颈部、腋下、腹股沟及腹腔内多发淋巴结肿大，白细胞增高，具体不详，为进一步治疗，赴本院，拟“淋巴结肿大”收住入院。

⊙查体：T：37.3℃,P:98次/分,R:20次/分,Bp：/76mmHg,贫血貌，皮肤巩膜无黄染，胸骨无压痛，颈部、腋下、腹股沟等多发浅表淋巴结肿大，黄豆至鸡蛋大小不等，质中偏硬，活动不佳，最大一个位于右腋下，局部压痛，局部皮肤未见破溃，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统病理征阴性。

⊙初步诊断：淋巴结肿大待查？高血压病胆囊结石。

⊙治疗：完善相关检查，予甲泼尼龙针缓解症状，奥美拉唑针制酸对症处理，待明确诊断后决定一下步治疗方案。

骨髓形态如下在金域做的流式结果如下染色体如下讨论记录

窦心灵：

解晶--浙江医院?IgG型LPL？症状不太像MM

解晶：其他检查还有蛮多的慢慢上，先看看病史和形态学

茹进伟：

解晶--浙江医院?解老师早上好……辛苦了，先猜猜考虑LPL/WM

王海荣：淋巴瘤

罗晓成：我猜淋浆样细胞

白志瑶：不知道骨髓淋巴细胞比例多少？基因重排结果如何？

庄顺红：浆样淋巴，部分浆分化明显，白球倒置明显，多发淋结肿，LPL／Wm与浆分化mzL可能。后继资料。

解晶：

白志瑶--云南医院?骨髓中成熟淋巴细胞约40.5

窦心灵：个人认为可能是LPL，但不是WM，WM是指IgM大于10g/L的LPL，这个患者是IgG型，最好看一下血清蛋白电泳和免疫固定电泳结果。

白志瑶：LPL可能性大

庄顺红：免疫球蛋白在生化最后没看清

林慧君：形态倾向Lpl

白志瑶：IgG型的淋巴浆少点！

庄顺红：

窦心灵--医院?同意不考虑WM，Wm是LpL的骨髓浸润阶段，属于lgM型，免球不符啊，考虑浆分化边缘区淋巴瘤？mm合并成熟淋巴瘤？

林慧君：该患者外周血和骨髓中淋巴细胞明显偏高，慢淋不能除外，不知流式结果怎样

潘巍：考虑LPL，MYD88的结果有吗

窦心灵：

白志瑶：请问各位老师，淋巴浆活或浆样淋巴表达淋巴还是浆细胞标志

郑瑞：

解晶--浙江医院?解老师好病例，流式是骨髓标本？另外外周血能否看到这类浆细胞？一会我们回过头来看仔细分析这个流式图，虽不全但可提供部分信息

解晶：

郑瑞--医院?外周血有看到，但当时没存。下午把活检结果及临床最后诊断发上

窦心灵：

解晶--浙江医院?您送的那个公司的活检结果不容恭维。

解晶--浙江医院?我们也一样，两个月时间，活检报了五六个CMML，感觉CMML的发病率突然增高了很多的感觉！

庄顺红：

解晶--浙江医院?金域流式真不咋地，Kappa／LambDa说是胞内又没标识，38丶也未做，20、19部分阳的性质也未明，迷糊。

郑瑞：

郑瑞：这个浆细胞表达45/19，不表达56/，虽没有38/，推测除成熟小淋巴之外，19阳的为成熟浆，所以总体还是不能排除淋巴瘤继发反应性浆细胞增多！如果是淋巴瘤的话，

庄顺红：

郑瑞--医院?如果反应性浆细胞与形态不符，19阳20阴大部分，结合形态，B淋巴浆样分化20阴可以解释，38、是关键所在，K／L根本不是胞内是胞膜上的，所以不表达也可以解释，当然小B淋巴瘤部分不表达20与膜轻链。

郑瑞：

庄顺红--医院血液室?仔细看图片，浆细胞分化比较成熟，淋巴瘤浆样分化我只见过lpl这个患者的，这个人不像lpl，其他的没见过。如果谁手头有现成的病例可以分享给我们看看。我只能通过这个流式图片简单判断浆细胞可能，性质不能确定，但总要排除反应性浆细胞可能。

解晶：

郑瑞--医院?

庄顺红--医院血液室?谢谢两位专家解读流式

郑瑞：castleman病？

庄顺红：

解晶--浙江医院?淋巴结活检有吗？

郑瑞：应该有淋巴结活检，都那么大的淋巴结节了

庄顺红：

郑瑞--医院?castleman病常广泛淋巴结肿大其中正常浆细胞，也没有单克隆免球増高吧。

郑瑞：

庄顺红--医院血液室?不知道结果呢，看淋巴结活检。

解晶：淋巴结活检本院做的，临床诊断为:慢淋BinetC期，高危，可能出现Richter转化。这病人，我觉得我看骨髓片是偏向LPL的。

王海荣：慢淋

解晶：不好意思此病例最后是诊断慢淋，我心里也有疑问，我觉得形态学和各检查有差异存在，当然也可能我碰到病例不够多，疾病就是如此表现也说不定。最后临床选择淋巴结病理活检说金标准。

窦心灵：

解晶--浙江医院?WBC计数和淋巴细胞绝对值都没有达到CLL，另外，CLL多表现为脾大，且淋巴结肿大不明显，我个人认为淋巴结活检结果仅供参考。

解晶：这病例，医院诊断难流式不完善，活检结果我觉得也有待斟酌，基因没做，说到底，医院，开展的项目不全，技术也有待提高不然诊断上就会搞不清。

窦心灵--医院?临床说病人在外院时淋巴达上了。

庄顺红：从形态看多数人包括我没有什么理由不是LPL，但是不分泌lgM又如中彩票这么难而少，临床仅考虑CLL肯定不对，球蛋白哪里来，骨髓细胞表型也不是慢淋，也许真是一个少见的lgG型LpL，不是不可能，一些关键证据缺乏还是有些遗憾

解晶--浙江医院?。

解晶：

庄顺红--医院血液室?我们很想搞清楚，就是觉得形态上不像慢淋，特意问临床，为什么诊断慢淋？说淋巴结活检是主要方面，另就说了外院淋巴曾达上。

谢谢各位老师觉得因今天的这个病例，我学到了好多，就是不好意思，最后是否真的符合慢淋？留了遗憾谢谢大家。

窦心灵：

解晶--浙江医院?淋巴结活检理论上的确是诊断淋巴瘤的金标准，但据说全国完全掌握淋巴瘤所有分型诊断的病理学家屈指可数！我的问题是，金标准，做的人员掌握了吗。

解晶：

窦心灵--医院?道出了心声

庄顺红：

解晶--浙江医院?缺憾也是一种美，让人奋进解老师辛苦了。

解晶：

庄顺红--医院血液室

窦心灵--医院??不辛苦学到了很多，谢谢你们！

链接（扩展）知识点

概述：

淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL）为一种少见的非霍奇金淋巴瘤，约占非霍奇金淋巴瘤的1%左右。是一个由小B淋巴细胞，浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成的肿瘤，通常累及骨髓，淋巴结和脾，不表达CD5，大多数病例有血清单克隆蛋白伴高粘滞血症或巨球蛋白血症，同时应排除其他淋巴瘤的浆细胞样/浆细胞的变异型。在不同的分类系统中命名不同，包括：分化良好的淋巴细胞性，浆细胞样淋巴瘤（Rappaport），免疫细胞瘤，淋巴浆细胞型（Kiel），浆细胞性～淋巴细胞性淋巴瘤（Lukes-Collins），具有浆细胞样分化的小淋巴细胞性淋巴瘤，（WorkingFormulation），淋巴浆细胞样淋巴瘤（免疫细胞瘤）（REAL分类）,淋巴浆细胞性淋巴瘤(WHO)。淋巴浆细胞性淋巴瘤发病缓慢，病程较长，经治疗可获缓解，但不易治愈。

病因学：

病因尚不明确。最近，意大利的几项研究认为，Ⅱ型混合冷球蛋白血症的大多数病例与肝炎病毒C感染有关。干扰素治疗有HCV感染和冷球蛋白血症的患者，可使肿瘤消退。肝炎病毒C是一种RNA病毒，它不能整合到宿主基因上，但可感染淋巴细胞，在这些患者的淋巴细胞中曾检测到该病毒的蛋白。是HCV具有转化潜能还是这些肿瘤受病毒抗原刺激而产生，还不明确。人类疱疹病毒-8在发病中所起的作用仍存在争议。偶发的家族性病例表明该肿瘤有基因易感性。

临床特征：

病变一般累及骨髓、淋巴结和脾，周围血也可能受累。大约15–20%的病例发生结外浸润，如肺、胃肠道、眼眶、唾液腺、中枢神经系统和皮肤等。

临床表现多种多样。大约25–30%患者无症状，仅具有免疫球蛋白M带。大多数患者有血清单克隆IgM异常增多，诊断为Waldenstr?m巨球蛋白血症（WM），并出现高粘滞综合症(HVS)。IgM副蛋白有自身抗体或冷球蛋白活性时，可导致冷球蛋白血症(Cryoglobulinaemia)或自身免疫现象，如周围神经病变和冷凝集素病。IgM副蛋白结合到凝血因子、血小板和纤维素上导致凝血性疾病。患者出现皮肤和粘膜的淤点和淤斑。原发性淀粉样变性是IgM免疫球蛋白病罕见的并发症。

形态学：

（1）淋巴结

受累淋巴结常有少量淋巴窦和淋巴滤泡存在，也可完全破坏。瘤细胞呈弥漫分布，没有假滤泡。肿瘤细胞是小淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞（有丰富的嗜碱性胞质，但核呈淋巴细胞样）和浆细胞，部分浆细胞有核内或胞质内PAS阳性的球形包涵体（一般是IgM），前者称Dutcher小体，后者称Russell小体。可伴有少量免疫母细胞、反应性的上皮样组织细胞或肥大细胞。个别病例表现为免疫母细胞和核分裂增多，预后较差。

（2）骨髓和外周血

骨髓中肿瘤细胞包括小淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞，瘤细胞呈结节样、间质性、混合性和弥漫性浸润。浸润程度与临床症状之间无关。Bartl等从形态学上描述了淋巴细胞浆细胞性、淋巴细胞浆细胞样和多形性三种的亚型，这些亚型被认为与预后有关.肿瘤细胞可出现在周围血，血涂片可见小淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞混合。

免疫表型：

淋巴浆细胞淋巴瘤源于受抗原刺激后向浆细胞分化的外周B淋巴细胞。肿瘤细胞表达B细胞相关抗原（CD19,CD20,CD22,CD79α），另外，CD5、CD10和CD23均(－)，FMC7(+)，BCL-2(+)，BCL-6(－)，PAX-5(+),。肿瘤细胞表面和一些细胞胞质中有免疫球蛋白，通常是IgM型，有时是IgG型，IgD(－)。

细胞遗传学：

6q21-q23缺失是最常见的结构异常，发生40－70%的患者。使用相间的荧光原位杂交技术(FISH)可以特征性显示t(9;14),(p13;q32)基因易位和PAX-5基因重排，PAX-5编码一个B细胞特异性活动蛋白（BSAP）,它在B细胞分化的早期起重要作用。虽然多种染色体数量和结构的异常被描述，但是迄今还未发现与疾病诊断和预后相关的异常。

诊断和鉴别诊断：

LPL/WM的诊断应结合临床表现和病理学所见，并且应排除其他淋巴瘤的浆细胞样/浆细胞的变异型。

鉴别诊断：(1)小淋巴细胞性淋巴瘤/慢性淋巴细胞性(SLL/CLL)瘤细胞以小淋巴细胞为主，可见“免疫母细胞”，多数有假滤泡增生中心形成，瘤细胞表达表面免疫球蛋白，呈CD5(+),CD23(+),ZAP-70在未突变的病例中阳性。(2)套细胞淋巴瘤(MCL)90%病例免疫表型呈CD5(+),CD23(-),t(11;14)(q13;q32)和cyclinD1过表达支持MCL的诊断。(3)滤泡性淋巴瘤免疫表型呈CD10(+)，BCL-6(+)，t(14;18)(q32;q21)或BCL-2基因重排有助于诊断。(4)浆细胞性骨髓瘤由大量具有显著核仁的不典型浆细胞组成。溶骨性损害、肾衰竭、IgG或IgA副蛋白常见。免疫表型呈CD(+)，CD19(-)，CD20(-)。通常出现13q的缺失和14q32（包括免疫球蛋白重链的基因位点）的易位。

2、诊断回溯（总结）：

实验室检查：

血常规中Hb、PLT低，骨髓中见到浆细胞样淋巴细胞比例增高，流式未做CD、CD38，19、20阳性的性质也未明，最后淋巴结活检示：慢性淋巴细胞白血病。

最终临床诊断：慢淋BinetC期，高危，可能出现Richter转化。

3、治疗方案、措施和结果

予糖皮质激素处理，浅表淋巴结较前缩小，外周淋巴细胞下降。家属要求出院，嘱每周复查血常规，注意神志、肌力变化，监测血压，门诊随访。

4、致谢

庄顺红：

解晶--浙江医院?缺憾也是一种美，让人奋进解老师辛苦了。

解晶：

庄顺红--医院血液室

窦心灵--医院??学到了很多，谢谢你们！