糖尿病足的诊治及护理进展
糖尿病足部病变是糖尿病患者常见的并发症和最严重的慢性并发症之一，是由于糖尿病患者血管病变导致肢端缺血和周围神经病变而失去知觉，且足部并发感染，具有极大的致残性，最终会导致溃疡、截肢、和死亡。据报道，我国糖尿病足发病率为0.9%~14.5%,截肢率为30%~75%，美国住院患者截肢手术中50%是糖尿病足患者。因此，糖尿病足应及时给予诊断，并积极的治疗。对糖尿病足患者进行积极的控制血糖、抗感染、改善下肢循环、营养支持对症治疗的基础上，进行局部清创换药，并进行处理及卫生宣教，取得效果明显。现对糖尿病足的诊断、治疗、护理进展进行阐述。
诊断
病因
糖尿病足的病因是糖尿病所致的下肢远端神经异常和下肢远端外周血管病变与感染，糖尿病患者下肢远端溃疡不是自发出现的，往往是多种因素相互作用的结果。20%~50%的糖尿病患者发生下肢神经病变，可累及运动、感觉和自主神经纤维，引起下肢疼痛或感觉麻木、缺失，是导致足部非自觉性创伤、溃疡和神经关节病的主要原因，同时交感神经异常引起血管扩张和汗液减少，易导致皮肤皲裂，同时会成为微生物侵入的途径，进而导致感染。
一般临床表现
皮肤干燥、瘙痒、肢端凉、刺痛、灼痛、无汗、浮肿，常伴有色素斑和汗毛脱落；营养不良、肌肉萎缩、张力差；拓骨下陷、弓形足、槌状趾、鸡爪趾；、肢端动脉搏动减弱或消失；肢端常有疼痛、麻木、感觉迟钝或丧失、静息痛；溃疡、坏疽、坏死。
分型
根据坏疽的临床表现及性质可分为干性坏疽、湿性坏疽及混合坏疽。
干性坏疽
多发生在糖尿病患者肢端动脉粥样硬化，或动脉血栓形成，而导致的血管狭窄或者阻塞，血流减少或者阻断，但是静脉血和淋巴回流是通畅的，局部缺血，组织液减少，从而导致的远端肢体缺血，而发生的干性坏死、坏疽、肢端变黑等。
湿性坏疽
多发生在糖尿病患者远端肢体动静脉同时受阻，神经病变和局部感染同时出现。局部常出现红肿热痛、功能障碍，严重者伴有或不伴有。
混合坏疽
多发生糖尿病患者远端肢体某一部位动脉和静脉均受阻，同时具有干性坏疽和湿性坏疽的特性，一般病情较重，坏疽的面积较大，会波及肢端大部分或整组坏疽。
临床分级
根据糖尿病足病情的严重程度进行分级，目前存在的分级分类系统包括Wagner分级系统(见表1)、Texas分级系统(见表2)等。
不同分级系统存在各自的优缺点，Wagner分级系统为常用经典的分级方法，很好的描述了糖尿病足的范围程度，但没有体现糖尿病足的自然病程，很难区分坏疽是由缺血还是感染造成；美国Texas大学糖尿病足分类方法评估了溃疡的深度、感染和缺血程度，考虑了病因与程度两方面的因素。以上2种分级系统均被临床证实是行之有效的，且得分越高，结局越差。
辅助检查
实验室检查
糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖；血象、血液流变；血脂、总胆固醇、甘油三酯、血浆蛋白、白蛋白；尿常规、尿糖、尿酮、尿微量蛋白测定、尿蛋白定量；坏疽部位分泌物细菌培养。
踝肱指数(踝动脉/肱动脉血压比值)
正常值为1.1~1.4，比值小于0.9为轻度缺血，0.5~0.7为中度跛行，0.3~0.5为严重缺血，可有缺血性静息痛，小于0.3说明随时可能发生坏疽。
经皮氧分压测定反映足部的微循环状态，小于30mmHg提示血液供应不足，易发生溃疡，或是已经发生溃疡，但难以愈合。
超声彩色多普勒检查
检查下肢供血情况，以了解下肢血管病变程度。
下肢体位实验
肢体下垂后可见足部逐渐呈紫红色；抬高下肢45°时，一般在30~60s内可见足部皮肤明显苍白；静脉充盈时间在15s以上，说明下肢供血明显不足。
周围神经检查
多采用神经传导速度测定、尼龙丝检查、神经电图、肌电图，来了解神经病变及其病变程度，可早期发现糖尿病患者神经病变90%以上，一般运动神经和感觉神经传导速度减慢15%~30%。
微循环检查
下肢微循环检查一般在早期动脉闭塞时血管袢顶扩张，出现数目较多的螺旋状血流。微血管血流停止时可判定有深静脉阻塞。甲襞微循环异形血管袢以及袢顶淤血30%，血流速度较慢或泥沙流，串珠样断流、袢珠样断流以及袢周有渗出或者出现较多的血斑，对诊断有极重要的价值。
64排CT下下肢血管造影能准确了解各血管管腔内的各种病变及病变程度。
X线检查可了解肢端骨质疏松、脱钙、骨髓炎、骨质破坏、骨关节病变等情况。
治疗
控制血糖、血压及血脂治疗糖尿病的并发症
首先得控制血糖，而降糖依据患者的病程、体质及其所患的并发症、肝肾功能等来选择合适的口服降糖药物或针剂，胰岛素为首选，同时给予糖尿病饮食，血糖控制良好的比血糖控制不良的糖尿病患者下肢截肢率会减少一半。血压控制良好的可以延缓周围血管的硬化和狭窄。控制血脂也可以延缓血管的粥样硬化。
病因治疗
改善循环治疗，使用微循环改善剂及血管扩张剂，改善肢体循环，促进伤口愈合；营养神经治疗，目前营养神经的药物没有很好的药物，甲钴胺、神经生长因子等可促进神经细胞核酸及蛋白质合成，从而促进轴索再生和髓鞘形成。
控制感染
糖尿病足坏疽急性感染期给予抗感染治疗是阻止糖尿病足发展的关键。
坏疽局部的治疗
清创换药治疗尿病足主要分为两个阶段的处理：感染期和修复期的创面处理。感染早期应及时切开引流，这样能减轻炎症、缓解皮肤张力，能有效预防炎症向深层组织发展。切开时应取脓肿或波动感最明显处，尽量避开神经和血管走行。对于已形成脓肿或蜂窝织炎的皮下组织感染，致病菌已侵入深部组织，造成严重感染，形成多发性或局灶性的小脓肿，必须切开引流，以防小脓肿融合成大脓腔，但应避免过度冲洗和挤压。适时清创，不能急躁的对糖尿病足采取过早的清创，以及所谓的彻底全面的清创，这往往起到的效果会事与愿违。现主张分期分批清创，对已明确的坏死组织，给予及时清创；对于界限不清，难以确定组织是否坏死的部位给予暂时保留，随着全身的基础治疗，有些没有完全坏死的组织仍可以治愈，如果经过数日的观察，组织进一步坏死，再清创也为时不晚。对于截肢或清创后的糖尿病足创面，不主张早期缝合。修复期的创面处理，可以采取多种手段促进肉芽组织生长期的创面生长。敷料既可以有助于感染期创面的渗液吸收，也可以促进创面修复。现常用的敷料有：传统的非黏附或低黏附的敷料、新型的敷料，如水胶体敷料、银离子敷料、藻酸盐敷料等，现在越来越多的新型敷料用于糖尿病足的创面，但值得注意的是，敷料不是万能的，应根据糖尿病足创面的不同分期和不同阶段，来选择适宜的。
近年来，随着研究的深入，糖尿病足创面的临床治疗已经提升到了分子创伤学及组织工程学的高度。生长因子如重组人表皮细胞生长因子（EGF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）均已在临床上应用，可以促进上皮组织及肉芽组织的生长，而加速创面愈合。现阶段，已有对于重组人血小板衍生长因子（rhPDGF2BB）以及组织工程皮肤对于糖尿病足创面的组织修复创面的临床研究。
物理治疗
局部减压足部减压是糖尿病足溃疡的基本处理方法，通过积极有效的防治措施来预防高危足发展为溃疡；对于以及发生的溃疡，通过足部减压，改善局部血液循环，促进促进创面愈合，减少截肢或死亡的危险。常用的减压方法有：穿合适的鞋袜或治疗鞋袜、拄拐杖、坐轮椅、避免负重行走、卧床休息等。
支持和对症治疗
糖尿病足患者往往不会是只患有单一的糖尿病足，而是常有许多的并发症，如冠心病、心力衰竭、高血压、肾脏病变、感染、低蛋白血症、贫血、水电解质平衡紊乱、酮症酸中毒等，应根据具体症状给予具体处理。心力衰竭者给予抗心衰治疗；高血压患者给予降压治疗；肾脏病变者给予护肾治疗；感染者，根据分泌物培养和药敏结果选择合适的抗生素给予抗感染治疗；低蛋白血症应给予补充人血白蛋白或血浆对症治疗；贫血患者给予升血治疗；水电解质平横紊乱、酮症酸中毒者给予纠正水电解质紊乱、酮症酸中毒治疗。通过支持对症的方法改善全身的基本状况，来为糖尿病足治疗奠定基础。
干细胞移植
自体干细胞或脐血干细胞移植治疗糖尿病足，国内外均有报道，我科这门技术也已经开展了4年，已经是一门比较成熟和大众认可的技术。干细胞移植主要是通过专业采集和分离后的自体骨髓干细胞、自体外周血干细胞或产妇无偿捐献的脐血干细胞，以肌肉注射的方式将干细胞注入局部缺血组织附近的肌肉内，或者是以血管输注的方式注入体内，来促进患处新生血管的生成以及诱导微血管进入肢体的缺血区域，从而改善缺血区域的血供，来达到改善病情和治疗的目的。
高压氧疗法
高压氧治疗糖尿病足溃疡能改善组织缺氧状态，可以促进溃疡组织的愈合，加速愈合速度，降低截肢的风险，是预防糖尿病足措施中一个重要方面。
糖尿病足的护理
健康教育与预防对糖尿病足患者而言相当的重要
足部护理
①坚持每天检查足部皮肤有无水泡、擦伤、裂口、溃疡等，检查局部皮肤有无红肿及色泽变化；感觉有无异常，包括痛觉、触觉、温度觉、压力觉等。我科对于0级糖尿病足患者给予中药泡脚：当归、鸡血藤、桃仁、威灵仙、红花、桂枝、花椒、川牛膝等各20g加水ml，浸泡15min，高火煮沸后文火煮20min，待水温降至37°~40°时泡脚20~30min，1次/d，10d为1疗程，效果良好。也曾有报道，中药泡脚预防糖尿病足效果良好；②选用舒适的鞋袜，宜选用圆头、厚底鞋，如运动鞋、胶底鞋，最好穿经常穿的旧鞋，如穿新鞋，则应短时间试穿，然后逐渐延长试穿时间，穿鞋前检查鞋内有无异物，不赤脚穿鞋，不穿夹脚的鞋，不穿露脚趾的鞋；选用舒适宽松的棉质袜子，每天更换；③每天温水泡脚，温度宜控制在37°~40°，时间宜控制在5~10min，保持足部清洁、干燥，使用柔软的棉质毛巾擦干足部，特别是趾缝之间的水分，干燥时涂润肤霜，但不要涂在足趾间，每天洗脚后按摩双足；④尽量避免外伤、烫伤，处理好鸡眼、胼胝等，最好不要自行处理，请专业医务人员处理。
饮食护理
糖尿病患者，不论病情轻重，都应长期坚持严格控制饮食，饮食控制是糖尿病的基础治疗。三餐应定时定量，合理安排，每日所需总热量及营养成分应严格根据个体的年龄、性别、体重和劳动强度来计算，副食也应算在总热量内，三餐可分为1/5、2/5、2/5，或也可按四餐分为1/7、2/7、2/7、2/7。患者可多进食含纤维素的新鲜蔬菜、水果；少吃含脂肪、胆固醇高的动物油脂、内脏；少吃高淀粉食物，如土豆、藕等；少吃含糖高的食物，如糖果、含糖饮料等；控制盐的摄入，少吃或不吃腌制食物；为保证氨基酸的摄入，要求动物性蛋白占1/3，肾功能不全者，应根据病情控制蛋白质的摄入。不宜随意增减饭量，保持血糖稳定，积极控制糖尿病。
改善足部循环
糖尿病足患者除给予药物治疗改善循环、及营养神经外，同时应教会患者进行适当的小腿和足部运动30~60min/d，如甩腿运动、下蹲运动、提脚跟-脚尖运动，平时可适当抬高患肢，或采用下肢抬高-放平-下垂交替的方法，均可改善下肢循环，改善缺血症状，但注意避免足部损伤，每天进行足部护理和按摩。
健康教育
糖尿病知识的健康教育可提高糖尿病患者对糖尿病知识的掌握，提高自我管理能力，改善患者的不良生活习惯，提高自控能力和遵医行为，可使糖尿病患者有效的控制异常代谢，对糖尿病患者预防糖尿病足的发生有着重要的作用。糖尿病患者的健康教育应贯穿于预防、医疗及护理工作的全过程，必须持之以恒，以求长期稳定的代谢控制。
心理护理
糖尿病是一种慢性代谢性疾病，大多糖尿病患者已有多年的糖尿病史，其预后差、治疗困难，使其家庭背上沉重的负担，患者难免会产生负面情绪、焦虑、忧虑等心理问题，这会加重血糖升高，从而影响伤口愈合，因此应多北京专治白癜风医院哪家比较好儿童白癜风有哪些症状
