神经病理性疼痛的介入治疗神经病理性疼痛
编者按：近年来，介入治疗在神经病理性疼痛治疗中的应用越来越广泛，近期的《pian》杂志刊登了神经病理性疼痛学组有关神经病理性疼痛介入治疗的推荐意见。由于内容较多，本刊将分两期（年第5期、6期）对该推荐意见进行介绍。
神经病理性疼痛的介入治疗：神经病理性疼痛学组推荐意见（一）
1.前言
疼痛介入治疗的定义为采用微创技术将药物注射至目标区域或对目标神经进行消融/调节，以治疗慢性疼痛，尤其是顽固性神经病理性疼痛（Neuropathicpain，NP）。本文总结了介入治疗的循征医学证据，并根据现有证据提出了慢性疼痛介入治疗的推荐意见。
2.方法
检索Medline自年至年间发表的相关出版物，包括论文、书籍章节及作者的个人经验。评估文献和制定推荐意见时，着重参考了Cochrane数据库及最近的系统评价。
3.总体情况和推荐意见
神经病理性疼痛学组（NeuropathicPainSpecialInterestGroup,NeuPSIG）制定NP药物治疗的推荐意见时，至少有2篇以上的高质量随机临床试验（randomizedclinicaltrials，RCTs）。但目前NP介入治疗的RCT研究非常少，许多治疗顽固性NP的介入技术仅有弱的证据得以支持，而非介入治疗的方法对这些严重NP患者的效果往往又不理想。在推荐意见中，我们尽量提供了不同介入技术的证据强度。需要指出的是，本推荐不能作为第三方支付机构或其它医疗费用支付机构制定费用支付决策时的根据。
4.周围神经病理性疼痛
4.1带状疱疹
两项RCT研究提示，在带状疱疹早期，硬膜外注射局麻药和类固醇激素可有效减轻疼痛和痛觉过敏。另一项RCT研究发现，椎旁注射局麻药和类固醇激素也可减轻带状疱疹疼痛。研究表明，单次硬膜外注射甲强龙和布比卡因1月后，疼痛呈中度缓解（硬膜外治疗组为48%，标准治疗组为58%）。而每隔48小时行1次椎旁阻滞，持续1周，其缓解疼痛的作用更明显（椎旁阻滞治疗组为13%，标准治疗组为45%）。治疗3、6、12月后，椎旁阻滞组带状疱疹后遗神经痛（postheperticpain，PHN）的发生率显著低于标准治疗组。
综上所述，硬膜外或椎旁注射局麻药联合激素治疗带状疱疹所致急性疼痛的证据质量为中等，推荐级别为弱推荐。我们建议，口服药物治疗无效的患者可尝试进行神经阻滞治疗，尽管神经阻滞对这类患者的治疗作用还缺乏足够的证据得以支持。治疗的次数和间隔时间可根据患者对治疗的反应而定。
近年的RCT研究提示，早期带状疱疹患者行神经阻滞治疗（包括重复硬膜外或椎旁注射局麻药和激素）也许可以预防PHN的发生，但带状疱疹发病7天内行单次硬膜外注射并不能减少6个月后的慢性疼痛患病率。
4.2带状疱疹后遗神经痛
有些非随机对照实验结果提示，交感神经阻滞对PHN无效。仅有很少量的研究发现交感神经阻滞对PHN有效。基于现有的证据，我们不建议采用交感神经阻滞治疗PHN（本推荐意见基于结果为无效的低质量证据）。
Deer等回顾了采用植入式鞘内给药系统（implantableintrathecalmedicationdelivery，IMD）输注阿片类或非阿片类药物治疗顽固性NP的临床试验。遗憾的是，其中并没有评估IMD对PHN疗效的研究。脊髓电刺激（spinalcordstimulation，SCS）治疗PHN的随机试验也未见报道，目前仅有SCS治疗带状疱疹或PHN的前瞻性病例报道。此外，目前仅有深部脑刺激（deepbrainstimulation，DBS）治疗少量PHN患者的临床报道，其结果发现11例PHN患者中有4例对DBS治疗有反应。
近期，有一项双盲RCT研究比较了脉冲射频（pulsedradiofrequency，PRF）和假脉冲射频对96例胸部PHN患者的疗效。该研究针对带状疱疹病损节段及其上下节段的肋间神经行PRF治疗，每周一次，连续三周。结果发现，与假脉冲射频组相比，PRF组治疗6个月后的疼痛评分及曲马多用量明显下降，健康相关生活质量显著提高。另一项采用颈、胸、腰部背根神经节（dorsalrootganglion，DRG）PRF治疗PHN的研究也发现，12周随访期间患者的疼痛程度明显减轻。上述两项研究的疗效结果相似，且均未出现并发症。尽管PRF的初步研究结果令人鼓舞，但这些结果仍有待进一步验证。PFR治疗PHN的推荐级别为“不确定”。
鉴于目前的证据质量较低，且治疗本身存在潜在的不良反应，因此IMD、SCS和DBS治疗PHN的推荐级别为“不确定”。
4.3痛性糖尿病神经病变及其它周围神经病
目前仍缺乏神经阻滞治疗痛性糖尿病神经病变（painfuldiabeticneuropathy，DPN）及其它多发性神经病方面的研究。少量的前瞻性试验评估了SCS治疗顽固性DPN的疗效，结果发现其减轻疼痛的作用明显，但其中一项研究的并发症发生率达到了33%。目前仍缺乏IMD治疗痛性DPN疗效的临床试验。欧洲神经科学协会联盟（EuropeanFederationofNeurologicalSocieties，EFNS)的系统评价表明，DBS治疗周围NP的结果为弱阳性。在一项小样本研究中，70%的患者取得了较好的远期效果。鉴于目前的证据质量较低，且治疗本身存在潜在的不良反应，因此IMD、SCS、DBS治疗痛性DPN和其它周围神经病的推荐级别为“不确定”。
4.4周围神经损伤和臂丛神经撕脱
在某些少见情况中（如疼痛限于单根感觉神经的支配区域且此神经为远端感觉神经，或神经损伤后形成的神经瘤），可考虑采用外周神经射频消融治疗慢性NP。背根入髓区（dorsalrootentryzone，DREZ）毁损可考虑用于臂丛或腰骶丛神经根撕脱所致NP的治疗。目前这方面的文献有十余篇，报道的成功率为54%～%，但仍缺乏严格的临床试验。遗憾的是，目前支持这些手术疗法的证据质量较低，因此推荐级别为“不确定”。
5.中枢神经病理性疼痛
5.1脊髓损伤所致神经病理性疼痛
目前，SCS治疗脊髓损伤所致NP的研究仅限于低质量的病例系列报道。而大多数评估IMD对慢性疼痛疗效的试验，入选患者的同质性较差，因此很难判断其对NP的疗效。一项小样本、概念验证的随机交叉试验评估了鞘内给药对15例脊髓损伤所致NP患者的疗效，结果为“不确定”，且其结论不能推广至其它慢性疼痛的治疗。DBS和DREZ毁损治疗脊髓损伤所致NP的证据也仅限于病例系列报道，且报道的疗效一般。鉴于目前的证据质量较低，SCS、IMD、DBS和DREZ毁损治疗脊髓损伤所致NP的推荐级别为“不确定”。
5.2中风后中枢痛
有项严格的系统评价弱推荐运动皮层刺激（motorcortexstimulation，MCS）治疗中风后中枢痛。但我们认为该评价采纳的证据较弱，仅为病例系列报道和一例SCS治疗失败的患者采用MCS或DBS治疗的病例报告。此外，目前有许多采用MCS和DBS治疗中风后中枢痛的病例系列报道，但报道的疗效一般。鉴于目前的证据质量较低，MCS和DBS治疗中风后中枢痛的推荐级别为“不确定”。
有研究评估了SCS在45例中风后顽固性疼痛患者中的疗效，结果发现仅有3例患者的疼痛评分降低60%。尽管目前的证据质量较差，推荐级别仍为“不确定”，但鉴于病例报道的效果不佳，我们认为SCS一般不应用于中风后疼痛的治疗，此方法仅限于医学研究。
6.三叉神经痛和三叉神经病变
现有的证据表明，微血管减压术（microvascularde白癜风可以治疗吗北京哪里有治白癜风的医院
