康复课堂中国脑卒中康复治疗指南20
2.6吞咽障碍的康复
吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状，其发生率在22%~65%。吞咽障碍常对患者的生理、心理健康造成严重影响。在生理方面，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞、窒息、脱水和营养不良。脑卒中后误吸可能与发生肺炎的高危险性有关[63-64]。对于有吞咽障碍的脑卒中患者需要及时正确的评价，采取适当的有针对性的康复治疗措施及营养支持。医院脑卒中后吞咽障碍的检出明显不足，处理相对滞后，指南的目的就是指导临床医生早期发现吞咽异常，采用适当的方法来增加食物和液体的摄入，以减少吞咽障碍造成的病死率。本指南适用于脑卒中急性期到恢复期的持续医疗，但主要侧重于急性期的治疗过程。吞咽障碍的诊断包括筛查、系统评估。所有急性脑卒中患者均应进行吞咽功能的筛查，对筛查异常的患者应由专业人员进行临床系统评估，以确定诊断及制定治疗方案。
吞咽障碍的治疗与管理最终目的是使患者能够达到安全、充分、独立摄取足够的营养及水分[65]。吞咽障碍的治疗应是个体化的，可能涉及代偿性的方法，包括改变姿势，提高感觉输入，调整吞咽动作，制定主动练习计划或者调整食谱，还包括非经口进食、心理支持、护理干预等[66-68]。Mepani等对Shaker吞咽功能治疗法进行小规模随机临床试验，结果显示治疗组吞咽功能得到明显改善[69]。
2.6.1吞咽障碍的筛查
尽管筛查不足以确保安全的吞咽过程，但对尽早发现可能有吞咽障碍的患者至关重要。床旁筛查的目的是发现有误吸、营养不良、脱水风险及需要专业人员进一步评价的患者。吞咽功能的筛查通常在患者入院24小时内完成。筛查能帮助临床医生识别高风险吞咽障碍患者，确定患者是否需要进一步评价。筛查的方法种类较多，目前尚无一种既敏感又特异的方法。
推荐意见
①建议所有急性脑卒中患者经口进食、进水前均应完成吞咽功能筛查。应有经专业训练的医务人员(言语治疗师、医师或护士)在入院24小时内进行筛查(Ⅰ级推荐)。
②两周内应每天进行吞咽功能的监测，明确是否能快速恢复。饮水试验可以作为脑卒中患者判断误吸危险的筛选方法之一。但约有1/3至1/2的误吸患者为隐匿性误吸，需要进一步的仪器检查明确诊断(Ⅱ级推荐，B级证据)。
③建议筛查发现有误吸风险的患者，不应经口进食、进水，应进行进一步临床系统评价(Ⅱ级推荐，B级证据)。
2.6.2系统评价
对吞咽功能进行系统评价的目的是明确吞咽障碍及障碍产生的机制并制定治疗计划等。吞咽功能的评价分为临床评价及仪器评价。两个系统评价评价了临床床旁评估(CBA)在口咽吞咽障碍检测方面的敏感度和特异度。医院使用的临床评价内容不同，目前尚无标准的临床床旁评价工具，需要进一步研发适当的评价工具，以利于直接进行研究间的比较和积累数据。临床床旁评价也存在局限性，例如不能发现隐匿性误吸，对干预措施效果判断提供的信息较少，评价结果的信度较低等。因此对于急性脑卒中患者，应该有一种可靠、及时并且经济的仪器评估方法。临床评估还包括评价患者是否存在营养不良及脱水风险。
电视透视下吞咽能力检查(videofluoroscopicswallowingstudy,VFSS)是采用电视透视X线检查动态评估口、咽和食管上部吞咽功能的方法[64]。可以对吞咽功能进行全面评估，明确患者是否发生误吸及其原因。可以试验性吞咽不同结构的食物、采用不同的姿势和方法来改善吞咽的安全性和有效性。目前还没有一种具有相同可信性的检查方法来评估VFSS的效果，不论从诊断还是治疗的角度，VFSS都是吞咽障碍评估的金标准。但VFSS实施方案尚未标准化，多种参数正常值尚未完全建立，如何解释VFSS检查中的现象尚未达成统一。尽管VFSS观察误吸比较可靠，误吸究竟具有什么样的临床意义，目前的文献报道还存在争论。其他有关VFSS的缺点还包括：不能进行床边检查，因存在辐射不适于短期内反复检查，有认知障碍的患者不能配合检查，不能完全模拟日常进食状态等。
有研究表明，纤维光学内镜吞咽评估(fiberopticendoscopicexaminationofswallowing,FEES)可以作为价格便宜、便于携带、结果可靠的VFSS的替代方法。在检测渗透、误吸和滞留方面，该方法同VFSS同样有效。对于检测渗透和误吸的敏感性和特异性最好。另外，FEES对于观察食团经过下咽部的运动过程和评估气道保护方法也是一个有效的工具。但是FEES不能评估吞咽的口腔预备期、口腔期异常及吞咽过程中食团的运动情况[65]。
推荐意见
①吞咽功能障碍的临床床旁评价应该由掌握吞咽障碍治疗技能的专业人员进行(Ⅰ级推荐)。
②VFSS和FEES都是评估吞咽障碍的有效方法。在不同的医疗中心、针对不同的患者群体时，临床医生应该权衡利弊，谨慎选择(Ⅱ级推荐，B级证据)。
③所有吞咽障碍患者均应进行营养及水分补给的评价，定期监测患者体重变化(Ⅱ级推荐，B级证据)。
2.6.3吞咽障碍的治疗与管理
吞咽障碍的治疗与管理的最终目的是使患者能够安全、充分、独立摄取足够的营养及水分，避免误吸、营养不良及脱水，尽可能恢复正常进食。吞咽障碍的管理由多学科人员共同参与，根据吞咽功能仪器检查结果制定。吞咽障碍的治疗涉及代偿性及治疗性方法。代偿性方法包括保持口腔卫生、进食姿势的改变、食物性状的调整等。治疗性方法主要是通过直接(有食)及间接(无食)训练来改变吞咽的过程，改善患者的运动及感觉，包括温度触觉刺激、吞咽手法等方法，两者也可结合使用。代偿性方法可以在短时间内帮助患者克服感觉运动障碍，有效地改进食物性状、应用姿势或手法对于特定患者来说是有效的，这一点已经通过电视透视检查得到证实。然而这些技术不能使患者吞咽生理的变化持续较长时间，因此常短期应用。没有充分证据证实温度刺激和生物反馈方法对吞咽延迟治疗有效。其他治疗方法的应用例如感觉强化或者促进性锻炼，也缺乏证据支持。
对于脑卒中患者营养干预，年FOOD研究是涉及3个研究内容、多中心、国际化的随机对照试验，研究对象为近期脑卒中患者。第一个试验主要观察常规经口营养补充是否可改善脑卒中患者的预后，结果并不支持常规给予脑卒中患者经口补充营养，至少在营养状况良好的患者群体不需要。FOOD研究还观察了胃肠喂养的时间和方法是否影响吞咽障碍脑卒中患者的预后[70-71]。鼻胃管长期应用会出现一些并发症，并影响吞咽功能的恢复，而经皮内镜下胃造瘘术(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)是有效方法之一。
推荐意见
①吞咽评估之后可以采用改变食物性状和采取代偿性进食方法如姿势和手法等改善患者吞咽状况(Ⅱ级推荐，B级证据)。
②对不能经口维持足够的营养和水分的患者应考虑肠内营养。需长期胃肠营养者(大于4周)建议给予经皮内镜下胃造瘘喂养。需要长期管饲者应该定期评估营养状态和吞咽功能(Ⅱ级推荐，B级证据)。
2.7尿便障碍的康复
脑卒中后发生膀胱和直肠功能障碍很常见，可能是脑卒中后各种相关损害的综合结果。尿失禁是脑卒中后的一个常见问题，大约40%~60%的脑卒中患者在急性住院期会出现尿失禁，而脑卒中后6个月时下降到20%。年龄的增长、卒中严重程度、并发糖尿病或其他的残障性疾病都会增加脑卒中后尿失禁的危险性。对于尿、便问题的管理应被看作患者康复的一个基本组成部分，因为它们会严重妨碍其他功能的改善[72-73]。脑卒中患者在急性期留置尿管便于液体的管理，防止尿潴留，减少皮肤破溃，但是脑卒中后使用弗雷氏尿管超过48小时将增加尿道感染的危险性[74-75]。大部分脑卒中患者还会发生大便失禁，但是大多数在2周后消失，持续的大便失禁被认为是预后不良的指征。脑卒中后便秘和肠梗阻的发生要比大便失禁更常见。脑卒中后患者可能存在肢体瘫痪、卧床不动、液体或食物摄入不当、抑郁或焦虑、神经源性肠道或不能察觉的肠道症状、缺乏移动能力以及认知缺陷，以上均可能引起便秘和肠梗阻。肠道管理的目标是保证适当的液体、容量和纤维素的摄入，帮助患者建立一个规律的如厕时间[76]。如果该作息时间与患者以前的大便习惯相一致，训练会更有效。大便软化剂和适当的缓泻药可能是有效的。
推荐意见
①急性脑卒中患者应常规进行膀胱功能评价，脑卒中后尿流动力学检查是膀胱功能评价的方法之一(Ⅱ级推荐，B级证据)。
②使用弗雷氏尿管超过48小时将增加尿道感染的危险性，建议尽早拔除(Ⅱ级推荐，B级证据)；如果仍需使用，推荐使用有抗菌作用的导尿管如银合金涂层导尿管，而且也应尽早拔除(Ⅱ级推荐，B级证据)。
③建议为尿便障碍的患者制定和执行膀胱、肠道训练计划(Ⅲ级推荐，C级证据)。
2.8心肺功能障碍
心脏疾病是脑卒中患者常见并发症，尤其是冠状动脉粥样硬化性心脏病与脑卒中有许多相同的危险因素，所以应对这些危险因素进行控制治疗。脑卒中早期卧床不动可导致严重的心血管调节失常。Meta分析表明，脑卒中后适应性训练，尤其活动平板步行训练、水疗训练以及家庭干预方法等对脑卒中患者是有益的。另一项Meta分析支持脑卒中后适应性训练促进提高作业负荷、步行速度以及步行距离[77-78]，然而提高有氧代谢能力方面的证据不是非常充分。社区内步行不足以提高心血管的适应性。据报道，根据适应性训练指导原则(AmericanCollegeofSportsMedicineGuidelines)对患者进行训练，心脏病的发作没有降低也没有增加。但对于近期发作或严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，在训练时应注意患者心血管系统的负荷。
临床有关脑卒中后阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructivesleepapnea,OSA)的研究结果表明，连续气道正压通气(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)较身体姿位调整以及经口佩戴仪器更为有效，只有体位性OSA患者能从姿位调整的治疗方法中获益[79-80]。
推荐意见
①对于并发冠状动脉粥样硬化性心脏病的脑卒中患者进行运动疗法干预时，应进行重要的心肺功能指标检测。当患者在训练时出现心率、血压、血氧饱和度的明显变化，或出现明显胸闷气短、晕厥、胸痛时应停止或调整训练强度(Ⅲ级推荐，C级证据)。
②下肢肌力好的脑卒中患者，建议进行增强心血管适应性方面的训练如活动平板训练、水疗等(Ⅱ级推荐，B级证据)。
③对脑卒中后呼吸睡眠暂停的患者推荐使用持续气道正压通气(CPAP)作为为一线治疗方法(Ⅱ级推荐，B级证据)。
④对不愿意使用CPAP的患者建议使用口部装置或者调整体位(Ⅲ级推荐，C级证据)。
3脑卒中后继发障碍的康复
脑卒中患者由于疾病造成的功能障碍及在治疗中的废用、误用，可引起多种继发障碍，如骨质疏松、肩痛、肩手综合征、压疮、下肢深静脉血栓和肺栓塞等。脑卒中的继发障碍多由卧床时间长、训练和护理不当等原因引起，给患者造成不必要的痛苦，延缓了康复过程，影响康复效果。
3.1骨质疏松
脑卒中偏瘫后长期卧床，负重减少会造成继发性骨质疏松。骨质疏松可引起一系列症状，易导致骨折，且预后较差[81-82]。骨折通常发生在偏瘫侧，这主要是因为患者更易向偏瘫侧跌倒且偏瘫侧骨质疏松更为严重的缘故。脑卒中后定期进行骨密度检查，早期康复训练和必要的药物是预防和治疗骨质疏松的有效手段[83-84]。
推荐意见
①脑卒中患者定期进行骨密度测定，对骨质疏松的预防及治疗有很大帮助，早期床边康复训练4周以上的骨质疏松患者在进行负重练习前，应再次评价骨密度(Ⅱ级推荐，B级证据)。
②建议脑卒中后减少卧床时间，早期进行康复干预，预防和治疗脑卒中后骨质疏松(Ⅰ级推荐，A级证据)。
③建议采取环境调整或环境改造的方式，预防跌倒以及由此造成的骨折(Ⅱ级推荐，B级证据)。
④可考虑应用减少骨质流失的药物改善骨质疏松，对维生素D水平降低的患者进行药物补充(Ⅱ级推荐，B级证据)。
3.2中枢性疼痛
脑卒中患者出现疼痛可能是原有疼痛症状恶化，也可能是脑卒中的直接后果。脑卒中后疼痛包括由于痉挛、肌肉无力造成的关节痛、头痛、中枢性疼痛及肩痛[85]。对疼痛的预防、评价及治疗应贯穿于整个康复过程中[86-87]。脑卒中后中枢性疼痛(centralpoststrokepain,CPSP)发生率为2%~8%，是一种表浅的、烧灼样、撕裂般或针刺样的感觉，通常因触摸、接触水或运动而加重[88]。
推荐意见
①推荐使用0~10分量表评价疼痛(Ⅲ级推荐，C级证据)。
②推荐进行全方位的疼痛管理，包括：可能的病因，疼痛的位置，疼痛的性质、量、持续时间和强度，以及疼痛加重或缓解的因素(Ⅱ级推荐，B级证据)。
③推荐使用小剂量的中枢性镇痛药如阿米替林、卡马西平、拉莫三嗪及抗痉挛药，可能对神经性疼痛有帮助，使用时要权衡药物治疗的利弊(Ⅱ级推荐，B级证据)。
3.3肩痛
肩痛是脑卒中患者常见的并发症之一，可以发生在脑卒中早期，也可以发生在中后期，通常发生在脑卒中后两三个月，发生率为5%~84%[89]。脑卒中后肩痛有很多原因，具体机制仍不明确。粘连性关节囊炎、拖曳压迫、复杂区域疼痛综合征、肩外伤、滑囊炎、肌腱炎、肩轴撕裂及异位骨化等都有可能引起肩痛。不适当的肩关节运动还会加重损伤和肩痛，如双手做高过头的肩关节运动，会造成过度的肩部屈曲外展，损伤局部关节囊和韧带而引起肩痛[90]。肩痛影响患者的主动康复训练，妨碍患者ADL，患者情绪低落，影响睡眠和休息。疼痛抑制了肌肉活动，使主动运动更加困难。这种恶性循环阻碍了偏瘫侧肩功能的恢复，可限制拐杖或轮椅的使用，关节疼痛还会掩盖运动功能的改善，从而进一步阻碍功能恢复。医务人员应认识到偏瘫后可能出现的肩部问题，注意避免引起肩痛的因素，及时给予早期适当的处理，可以预防肩痛的发生。应注意患者卧床、坐轮椅时的体位以及在训练中正确的辅助方法。在活动上肢之前，要特别注意进行肩胛骨的放松，并应用躯干旋转以抑制痉挛。应鼓励患者坚持进行上肢自我辅助的锻炼。肩痛的治疗包括改善肩胛骨活动度、体位摆放、增加被动活动度及指导患者采用正确的肩关节运动，来逐步改善患者的症状。研究显示，功能电刺激有治疗和预防肩痛的作用，早期治疗效果更好，慢性期则无效[91]。肉毒毒素主要作用于神经肌肉接头处，抑制突触前膜释放乙酰胆碱，使肌肉发生失神经支配现象，从而降低肌张力，缓解肌肉痉挛。随机对照研究表明，偏瘫肩痛患者肩胛下肌注射A型肉毒毒素后第1周肩痛即明显减轻，持续肩痛发生率也低于对照组[92]。对于其他疗法如冷却疗法虽不能减少慢性肩痛发生率，但是可减轻其发作程度。Bobath疗法虽然尚无证据支持对肩痛有效，但仍然常被用来减少疼痛、水肿、改善循环、软组织弹性和被动关节活动度[93]。
推荐意见
①脑卒中早期避免用力牵拉肩关节，局部经皮电刺激、持续肩关节活动度训练、保护肩关节等措施可以预防和治疗肩痛(Ⅱ级推荐，B级证据)。
②应避免肩部过度屈曲、外展运动和双手高举过头的动作，这些活动很难控制肩部外展范围而导致肩痛(Ⅰ级推荐，B级证据)。
③功能电刺激可提高肩关节无痛性活动范围，减轻疼痛程度(Ⅱ级推荐，B级证据)。
④对痉挛造成的肩痛，局部注射A型肉毒毒素可减轻肩痛(Ⅱ级推荐，B级证据)。
3.4肩手综合征
肩手综合征(shoulder-handsyndrome,SHS)又称反射性交感神经营养不良(reflexsympatheticdystrophy,RSD)，于年被国际疼痛研究学会归纳为复杂局域疼痛综合征(北京哪家医院白癜风手术好价格便宜白癜风医院杭州哪家好
