周围神经损伤的康复
第一节概述
一、解剖要点
周围神经分为脑神经、脊神经和自主神经，遍及全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。
二、定义
周围神经损伤（peripheralnerveinjuries）是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。
三、神经损伤的原因
（一）解剖因素
（二）损伤因素
第二节临床特点
一、神经损伤的临床表现
（一）运动功能障碍神经损伤，其所支配的肌肉呈驰缓性瘫痪，主动运动、肌张力及反射均消失，随着时间的延长，肌肉逐渐发生萎缩，程度和范围与神经损伤的程度和部位有关。
（二）感觉功能障碍可因神经损伤的部位和程度不同而有不同的表现。
（三）疼痛疼痛是周围神经损伤后的主要临床特点之一。
（四）皮肤营养性改变神经损伤后，其支配区皮肤无汗，光泽消失，表面粗糙并出现脱屑，指甲可发生嵴状突起。
（五）血管功能障碍周围神经损伤后由于交感纤维同时受到了损伤，损伤神经支配的肢体血管的收缩及舒张功能减弱，最常见于正中神经、尺神经及胫神经损伤后。
（六）骨质疏松周围神经损伤与中枢神经损伤一样，可以引起支配的肢体发生骨质蔬松。
二、神经损伤的诊断
（一）病史有无明确的外伤史。
（二）体征检查患者的运动感觉障碍的分布区域。
（三）扣击试验（Tinel征）Tinel征即可帮助判断神经损伤的部位，亦可检查神经修复后，再生神经纤维的生长情况。
（四）汗腺功能的检查对神经损伤的诊断和神经功能恢复的判断亦有重要的意义。
1．碘淀粉实验。
2．茚三酮试验。
（五）神经电生理检查
三、神经损伤的分类
分以下三类：
（一）神经功能障碍（neuropraxia）
（二）轴突断裂（axonotmesis）。
（三）神经断裂（neurotmesis）
第三节康复评定
一、运动功能的评定
（一）运动功能的评定
1．望诊2．肢体周径测试。3．肌力和关节活动范围评定。
（二）运动功能恢复的评定神经损伤后的运动功能恢复情况分为6级。
二、感觉功能评定
（一）感觉功能评定
（二）感觉功能恢复评定感觉功能恢复的情况也分为六级。
三、电生理评定
常用的方法有以下几种：
（一）强度一时间曲线检查。
（二）肌电图检查
（三）神经传导速度的测定
（四）体感诱发电位检查
（五）直流感应电检查法
四、ADL能力评定
ADL评定对了解病人的能力，制订康复计划，评价治疗效果，安排重返家庭或就业都十分重要。
第四节康复治疗
一、早期的康复
（一）运动疗法运动疗法在周围神经损伤的康复中占有非常重要的地位，应注意在神经损伤的急性期，动作要轻柔，运动量不能过大。
1．主动运动如神经病损程度较轻，肌力在2-3级以上，在早期也可进行主动运动。
2．保持功能位为了预防关节挛缩，保留受累处最实用的功能，应将损伤部位及神经所支配的关节保持应保持在功能位。
3．被动运动被动运动的主要作用为保持和增加关节动度，防止肌肉挛缩变形。被动运动时应注意（1）只在无痛范围内进行；（2）在关节正常活动范围内进行，不能过度牵拉麻痹肌肉；（3）运动速度要慢；（4）周围神经和肌腱缝合术后，要在充分固定后进行。
（二）理疗
1．温热疗法
2．激光疗法
3．水疗法。
（三）矫形器治疗
早期就应将关节固定于功能位。
下表是常见的周围神经损伤及其主要症状所适用的夹板。
常见周围神经病损及其矫形器的应用
功部位能障碍部位 神经损伤 矫形器
肩关节 臂丛神经 肩关节外展夹板
全上肢麻痹 臂丛神经 肩外展夹板、上肢组合夹板
指间关节、腕关节 桡神经 上翘夹板、Oppenheimer夹板
指关节伸直挛缩 正中、尺神经 正向屈指器
指关节屈曲挛缩 桡神经 反向屈指器
拇对掌受限 正中神经 对掌夹板
猿手畸形 正中神经 对指夹板、长拮抗夹板
爪形手 尺神经 短拮抗夹板、反向屈指器
下垂足、马蹄内翻足 腓总神经 足吊带、AFO、踝支具
膝关节 股神经 KAFO、KO、膝框支具
屈膝挛缩 股神经 KO、KAFO膝铰链伸直位制动
外翻足、踝背伸挛缩 胫神经 AFO、矫正鞋
二、恢复期的康复
此期康复的重点在于促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。
（一）促进神经再生
1．物理疗法：
（1）电流电场法。
（2）脉冲电磁场法。
2．药物治疗
（1）神经营养因子（NTFs）。
（2）神经节苷酯也有促进神经再生作用。
（二）减慢肌肉萎缩康复措施有神经肌肉电刺激（NES）、按摩、被动运动等。
（三）增强肌力和促进运动功能恢复
1．运动疗法根据病损神经和肌肉瘫痪程度，编排训练方法，运动量按助力运动、主动运动、抗阻运动顺序渐进，动作应缓慢，范围应尽量大。
2．电疗法可选用NES或肌电生物反馈疗法。
3．作业疗法：根据功能障碍的部位及程度、肌力和耐力的检测结果，进行有关的作业治疗。应注意防止由于感觉障碍而引起机械摩擦性损伤。
（四）促进感觉功能的恢复
1．局部麻木感、灼痛有非手术疗法和手术治疗。
2．感觉过敏采用脱敏疗法。
3．感觉丧失在促进神经再生的治疗基础上，采用感觉重建方法治疗。
（1）早期训练：一旦病人对固定物体接触有感觉，应立即进行慢速适应性感觉纤维的训练。
（2）后期训练：在直视下或闭眼时触摸各种不同形状、大小的物体，这种感觉训练是很重要的。一般病人在训练4～5天后就有改善。
（五）解除心理障碍
（六）病人的再教育
(七)手术治疗
神经损伤后，原则上越早修复越好。手术方法有：神经松解术、神经吻合术、神经移位术、神经移植术和肌肉转移术。
三、预防并发症
（一）肿胀
1．抬高患肢
2．向心性按摩和被动运动
3．顺序充气式四肢血液循环治疗
4．热疗
5．高频透热疗法
6．低中频电疗
7．其它
（二）挛缩
1．被动运动和牵伸手法
2．器械锻炼和牵引
3．主动运动
4．矫形器
5．关节松动术
6．物理治疗
（三）继发性外伤
1．局部治疗
（1）清创、换药。
（2）紫外线疗法。
（3）He-Ne激光、半导体激光、TDP照射。
（4）低频电疗法。
（5）直流电碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）导入。
（6）温水浴。
（2）全身综合治疗
第五节 周围神经损伤各论
一、正中神经
（一）概述正中神经由臂丛内外束的内外侧头所组成。
（二）临床特点在前臂上部损伤后，桡侧屈腕肌、屈拇指中指食指肌肉功能丧失，大鱼际肌萎缩。在前臂或腕部水平损伤后，由于大鱼际肌麻痹、萎缩变平，拇指不能对掌及因第一、第二蚓状肌麻痹到使示指与中指MP关节过度伸展，形成“猿手”畸形。肘关节水平损伤时，临床上表现为拇指、示指屈曲功能受限。拇指、示指、中指及环指桡侧半感觉消失。若在腕部受伤，前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和对掌功能障碍。
二、桡神经
（一）概述臂丛后束分出腋神经后，即向下延续为桡神经。
（二）临床特点桡神经损伤后，临床上出现垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背桡侧尤以虎口部皮肤有麻木区或感觉障碍。桡神经高位损伤（肘关节以上）导致肘关节不能伸展和旋前，发生垂腕、垂指、垂拇畸形。损伤发生在前臂时，临床仅表现伸指、伸拇功能障碍。
三、尺神经
（一）概述尺神经来自臂丛内侧束。
（二）临床特点尺神经损伤后，尺侧腕屈肌、第四、五指指深屈肌、小鱼际肌、骨间肌、第三、四蚓状肌功能丧失，呈爪形手。小指及环指尺侧半感觉消失。
四、臂丛神经
（一）概述臂丛分为根、干、股、束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。
（二）临床特点主要表现为神经根型分布的运动、感觉障碍。臂丛上部损伤表现为整个上肢下垂，上臂内收，不能外展外旋，前臂内收伸直，不能旋前旋后或弯曲，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。臂丛下部损伤表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形，手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失，有时出现霍纳氏综合征。
五、腋神经损伤
（一）概述腋神经为臂丛后束的分支。
（二）临床特点腋神经损伤后出现上肢外展困难、外旋无力，三角肌萎缩，失去肩部丰满外形，三角肌区皮肤感觉障碍。
六、腓总神经
（一）概述腓总神经损伤在下肢神经损伤中最多见。
（二）临床特点损伤后，出现足和足趾不能背伸，不能外展，足下垂并转向内侧而成为马蹄内翻足，足趾亦下垂，行走时呈“跨阈步态”。小腿前外侧及足背面感觉障碍，疼痛不多见。运动障碍比感觉障碍大。
七、胫神经
（一）概述股骨髁上骨折和膝关节脱位是损伤胫神经的常见原因。
（二）临床特点胫神经损伤后表现为足跖屈、足内收及内翻动作困难，呈外翻足，足趾亦不能跖屈，足弓的弹性和强度丧失，小腿消瘦。跟腱反射消失。如果损伤部位在腓肠肌和趾长屈肌分支以下时，只出现足趾运动障碍和足底感觉障碍。胫神经部分损害时，常出现灼性神经痛，并伴有出汗和营养障碍。
八、坐骨神经
（一）概述坐骨神经总干的损伤远比其终支的损伤为少见。
（二）临床表现坐骨神经损伤部位高时，出现小腿不能屈曲，足及足趾运动完全消失，呈“跨阈步态”。跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出现疼痛，足底感觉丧失常导致损伤和溃疡。
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