亚急性联合变性的诊断可不只是三主征
年少时在院校学习的过程中，书本上将「三主征」（后索、锥体束及周围神经损害）作为亚急性联合变性的诊断依据，工作后才发现诊断疾病还是应该看症状发生-发展-转归-结局规律，不是凭借「几主征」这么简单就能诊断疾病的。
笔者结合自己临床工作中遇到的一例亚急性联合变性的病例，将诊断过程中「不简单」的思考分析要点分享如下，欢迎大家指正。
病史查体患者男性，47岁。
年11月30日自觉劳累后出现双侧膝关节以下麻木不适，有时有蚁走感，肢体力量正常，未在意。
年1月15日左右开始出现走路踩棉花感，行走不稳，夜间室内行走会撞到桌椅，麻木感上升至腹股沟处，双下肢对水温感觉差。2月初行走不稳症状加重，须看地面行走，麻木感上升到胸部。
自发病到住院2个月，患者仍可以从事搬动水果箱等轻体力劳动。在外院诊断为「脱髓鞘性脊髓病」。
查体：双髋部以下音叉震动觉消失，闭目难立征阳性，双足关节位置觉减退，四肢腱反射消失，病理征阴性，跖反射消失，胸7以下痛觉减退，而四肢远近端、伸屈肌肌力均正常。腹壁反射消失，腹肌反射（也称为腹深反射）存在。
定位定性分析1.病程：亚急性病程。
患者第一个症状是-11-30左右出现，在-1-15左右麻木进展到腹股沟，进展过程1个半月左右，-2-3当地住院时麻木进展到中胸部，这是在2周多时间进展。这种在数周～2月左右进展过程是亚急性加重过程。此处，周围神经损害的麻木表现（双侧膝关节以下麻木），进展成传导束性感觉障碍（腹股沟，及中胸部水平），如何理解，后面会讨论。
患者第二个症状是：-1-15左右出现走路踩棉花感，及天黑时行走不稳，这是深感觉性共济失调，至-2-3左右加重就诊，这是在2周多时间进展，是亚急性加重过程。
患者第一、第二症状次第出现，中间相隔1个半月左右，呈亚急性进展。综上，本病人是典型亚急性进展过程。而炎性脱髓鞘同一般自身免疫性疾病类似，多数都是急性进展过程。
2.临床特点：症状的选择性及对称性。
患者首发症状是肢体麻木，进展至中胸段后，临床考虑是脊髓丘脑束受累，深感觉性共济失调是脊髓后索受累，因此症状定位应该在脊髓。
但患者肢体力量完全正常（因为要确认他肢体力量正常，专门问询，医院住院前一天，即-2-2白天仍去卖水果，能从事搬动水果箱的轻体力劳动），那么患者锥体束损害应该说是不明显的，周围神经运动纤维受损也不明显，患者也没有小脑共济失调或者舞蹈样表现。
那么脊髓内走行的传导束、脊髓丘脑束及后索受损，而锥体束、小脑脊髓束、红核脊髓束均未受累，这是受损部位的选择性。患者双侧深浅感觉障碍没有差别，这是症状的对称性。
选择性及对称性是代谢性疾病的特点，这是因为不同组织器官，对营养物质缺乏、有害物质损害或者代谢物质堆积的耐受程度不同，因此耐受程度差的首先受累，或者受累程度重。各种代谢性疾病多数都有选择性及对称性特点，尤其表现在影像学上，例如肝豆状核变性，选择性累及基底节，而且几乎不会见到一侧基底节受累的肝豆状核变性。一氧化碳中毒导致的「猫眼征」，选择性累及苍白球，也不会见到一侧苍白球受累的一氧化碳中毒。
有些时候，还可以反推，就是从影像学给临床诊断重要提示。例如，如果临床上看到一病史不详细的昏迷病人，应该鉴别的疾病非常多，但如果在影像学看到「猫眼征」，务必想到一氧化碳中毒，或者迟发性脑病可能，即使家属否认中毒，也必须追问，是否有某日晨起不明原因呕吐、头痛等症状，由此推断是否有不典型一氧化碳中毒病史。这种追问理论基础是，影像学选择性损害的特征性表现给医生的提示。
相对的，炎性脱髓鞘疾病是随机性的，不同病人，某个病人可以运动症状重，另一个可能感觉重，下一个可能是尿便障碍明显。同一病人，也可能本次发病感觉重，下次运动重。
一般来说，脊髓受损部位各传导束均有受累可能。且双侧受累部位和严重程度也不对称，一侧下肢肌力Ⅱ级，对侧可能Ⅳ级，也可能Ⅰ级，感觉平面也可能不在同一水平，这是炎性脱髓鞘特点。
由以上病史分析，可以考虑，呈亚急性进展的代谢性疾病，突出表现是深感觉障碍和传导束性痛觉障碍。
关于亚急性联合变性的临床表现，AdamsandVictor`principlsofnurology里面是这样讲的：
假如疾病未及时治疗（指的是上文说的手足麻木），共济失调性截瘫会出现，伴有不同程度的痉挛。查体提示脊髓后索和侧索损害，主要是前者。震动觉的消失是最持续性表现，相对于手和上肢，足和小腿部更突出，经常延续到躯干，位置觉也同时受损。亚急性联合变性的神经系统损害是大致对称的，感觉损害（应该说深感觉损害）在运动之前。
由此可见，突出且早期出现的深感觉损害，以及对称性是本病特点。
对于本病，当年在院校学习过程中，以及在临床工作中，很多同道还是将「三主征，即后索、锥体束及周围神经损害」作为临床诊断依据。我个人认为诊断疾病还是应该看症状发生-发展-转归-结局规律，「几主征」的诊断方式是在对疾病认识深度不够，或者检查手段不够完备采用的。
例如，Wallnbrg综合征有「五主征」，以我们目前对疾病认识，绝大多数Wallnbrg综合征是血管闭塞引起，即使很多病人症状体征仅有2、3个，临床上医生考虑到本病，就会予头部核磁及血管核磁检查，不会拘泥于「五主征」是否完备。Poms综合征也有「五主征」，均出现的病人更少，临床上考虑本病可能，即骨穿检查确诊。
由此，本病人从病史分析，应该考虑「脊髓亚急性联合变性」。
对辅助检查要有「预期」接下来是设计一套辅助检查。临床医生怎样看待辅助检查，包括化验、超声及影像学，既能不忽略重要的异常结果，又不被各种各样的异常发现迷惑呢？
那就是在设计辅助检查方案时，对检查结果首先有预期：哪个检查结果应该是异常的，影像学的哪个部位应该出现什么样的异常表现？辅助检查科室有一套相对固定的操作流程，如果不能事先注明临床初步诊断，及可能部位出现的可能病灶，那么影像科不能有针对性的操作及查看，就可能漏诊。临床医生首先根据病史查体将病灶部位性质预先考虑，并在辅助检查申请单注明，辅助科室能有针对性操作及查看，这是临床和辅助科室互相配合的好方式。
维生素B12缺乏是亚联变最常见的病因，维生素B12缺乏可能导致巨幼细胞贫血，巨幼贫早期表现可以仅是平均红细胞体积增大，因此预期患者可能上述检查结果异常。
患者痛温觉障碍、深感觉障碍均在胸段，上腹壁反射消失，而双上肢腱反射存在，考虑病灶在下颈上胸段左右，因此预期颈部核磁共振会在脊髓后索出现病灶，呈典型或者不典型「反兔耳征」，也可能无病灶，因为病灶出现率在30%～40%左右。不能靠影像学确定或者排除诊断，辅助检查只是证明来自于病史诊断正确！
患者在当地刚入院时曾用激素治疗，血红蛋白含量正常，但平均红细胞体积2次化验均为fl（80～），住院后期，医院加用肌注腺苷钴胺及口服叶酸，到我院入院常规检查，平均红细胞体积为fl，有所好转，考虑患者有巨幼贫早期表现，且腺苷钴胺及叶酸治疗有效。医院颈部、胸部核磁共振及我院复查均可见典型「反兔耳征」。
辅助检查结果符合预期，这是第三次确认。
这个病人MCV增大在当地和在我院入院时都没有重视，可能是血红蛋白正常，平均红细胞体积没有受到河南能治疗白癜风的医院白癜风传染么
