线粒体神经胃肠脑肌病一例临床病理及基因
临床资料
患者男性，21岁，因腹胀7年、十二指肠空肠吻合术后1个月于年10月8日收入我院普外科。患者自13岁左右经常出现腹胀、腹痛，间有腹泻症状，并逐渐出现消瘦，医院诊断十二指肠淤滞症，于年9月8日行十二指肠(水平段)空肠吻合术。术后12d患者出现腹胀、呕吐、腹泻，胃镜检查示反流性食管炎、胃潴留，遂转我院普外科。年10月19日无明显感染诱因出现双下肢无力，并逐渐加重，约20d后出现双上肢远端无力，肌电图检查示周围神经病变，脑脊液检查示脑脊液蛋白-细胞分离，经神经内科会诊考虑吉兰-巴雷综合征，给予人免疫球蛋白(0.4g/kg/d)治疗，病情无明显变化。11月19日行头颅MRI检查示双侧放射冠、侧脑室旁、胼胝体、脑干、小脑半球多发等长T1、长T2异常信号(图1)，遂转至我院神经内科继续诊治。既往史：患者儿童期发育正常，因自幼被现在家庭抱养，家族遗传史无从查询。
入院体检：体温37℃，脉搏次/min，呼吸16次/min，血压/80mmHg(1mmHg=0.kPa)。体形消瘦，营养差，较标准体重减低约35％，心、肺体检无明显异常。舟状腹，上腹部一长约15cm手术瘢痕，腹部皮褶约0.4cm，全腹无明显压痛、反跳痛，振水音阳性。专科体检：意识清楚，声音嘶哑，双眼外展运动不完全，无复视，抬头及转颈力量弱，双上肢近端肌力IV级，双手握力III级，双下肢近端肌力III级，双足背屈力0级，四肢肌张力减低，腱反射消失，双踝以下痛觉过敏，振动觉减退，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。
实验室检查：血常规各指标无明显异常。血总蛋白37.8g/L，白蛋白25g/L，钾2.94mmol/L，钠.00mmol/L，钙1.96mmol/L，葡萄糖4.71mmol/L。上述指标经营养支持治疗后均纠正至正常范围。心肌酶谱、甲状腺功能、抗核提取物抗体谱、抗中性粒细胞胞质抗体、免疫球蛋白检测均正常。脑脊液压力mmH2O(1mmH2O=0.kPa)，白细胞2×10^6/L，红细胞10×10^6/L，脑脊液蛋白1.13g/L，葡萄糖3.24mmol/L，氯化物mmol/L，脑脊液IgGmg/L。心电图示窦性心动过速，胸部正侧位片正常。
神经电生理检查(年10月19日)：双侧正中神经、尺神经、腓总神经和胫神经的运动神经传导速度(MCV)均减慢，运动神经复合肌肉动作电位(CMAP)波幅均轻度减低，双侧正中神经、左尺神经、双胫神经伴有传导阻滞。双侧正中神经、尺神经、腓浅神经、腓肠神经的感觉神经传导(SCV)均减慢，双侧腓浅神经感觉神经动作电位(SNAP)波幅轻度减低。双侧正中神经F波传导速度减慢，双侧胫神经的H反射未引出。左侧肱二头肌和右侧胫前肌肌电图检查：静息状态下可见2处以上纤颤电位和正锐波，轻收缩运动单位电位时限增宽，电压略增高，大力收缩呈单纯相，显示呈神经源性损害。综合分析提示：周围神经病变，以脱髓鞘损害为主，合并轴索损害。
年12月28日患者行右肱二头肌活体组织检查(简称活检)，冰冻酶组织化学染色，常规进行苏木精-伊红(HE)、改良Gomori三色(MGT)、四氮唑还原酶(NADH)、琥珀酸脱氢酶(SDH)、细胞色素氧化酶(COX)、油红(Oil-red)、腺苷三磷酸酶(ATPase)、糖原(PAS)染色。可见肌纤维大小略不等，MGT可见不整红边纤维，NADH染色可见部分氧化酶活性增高，COX酶染色未见活性缺失(图2)。
线粒体基因测序分析：提取外周血单核细胞DNA进行了线粒体全基因测序，对13个编码多肽基因序列进行了分析，结果发现线粒体基因ND2、ATP6、ND3、ND6及CYTB存在14个错义突变：AG8个、GA3个、CT2个、标记R1个(表1)。
TP基因外显子序列分析：以外周血提取的DNA为模板，进行PCR扩增、纯化、测序，检测TP基因10个外显子测序。TP基因的第5、10号外显子各存在1个杂合突变，分别导致氨基酸TN和SL改变。另一个为同义突变(8号外显子第43位置上CT杂合突变，图3)。
TP定量检测：采用ELISA法，采集空腹血3ml，试剂盒为市售。采集年龄匹配的30名健康体检者进行了对照。结果提示患者TP为对照的26％。
患者转入我科后给予大剂量水溶性及脂溶性维生素、辅酶Q10、维生素E等药物治疗，并予肠内+肠外营养支持治疗。四肢麻木、无力曾有短暂好转，但胃肠道症状一直未有明显好转。上消化道造影显示胃动力差，明显胃下垂。仍在治疗随访中。
讨论MNGIE于年由Okamura等首次报道，是一种常染色体隐性遗传病，其致病基因是位于染色体22q13.32区的TP基因，编码TP，调控线粒体基因的复制、转录及蛋白质合成。TP基因突变导致TP活性降低，其所催化的底物脱氧胸苷及脱氧尿苷显著增加，使线粒体核苷库处于不平衡状态，mtDNA复制紊乱而出现丢失、多片段缺失和点突变。MNGIE发病年龄从5个月到43岁不等，平均19岁，60％在20岁前起病。临床可出现多系统损害，常具有五大临床表现，包括：①胃肠道症状：45％-67％为首发症状，可表现为恶心、吞咽困难、餐后呕吐、胃食道反流、腹胀、肠鸣、阵发性腹痛、腹泻、假性肠梗阻及胃轻瘫等，少数可合并严重肝病；②恶液质：体形消瘦，因长期营养障碍出现体重下降，平均体重可下降15kg，少数患者身材矮小；③眼肌麻痹：出现眼睑下垂、眼球活动受限，但很少出现复视，少数患者合并视网膜色素变性及视神经萎缩；④周围神经病：几乎见于所有患者，主要表现为手套、袜套样感觉异常，如麻木、针刺感，腱反射消失；⑤脑白质病变：出现在所有患者，病变明显而症状轻微，少见智力发育迟滞或痴呆。MNGIE还可出现听力异常、自主神经系统功能紊乱等表现。
本例患者从13岁开始出现消化道症状，主要表现为腹胀、腹痛、腹泻，逐渐因营养不良导致了恶液质表现。曾被诊断为十二指肠淤滞症，行十二指肠空肠吻合术，但手术并未改善患者的胃肠道症状，因此该患者具备典型的假性肠梗阻表现。该患者的周围神经损害表现突出，亚急性起病，临床上表现为对称性感觉运动神经病，肌电图提示周围神经病变，以脱髓鞘为主，部分合并轴索损害，且脑脊液存在蛋白细胞分离现象，因此患者的临床表现与吉兰-巴雷综合征极为相似。文献中亦有将MNGIE的周围神经病表现误诊为吉兰-巴雷综合征的报道，本例患者亦给予了免疫球蛋白治疗，但并没有使患者获益，表明周围神经损害是该患者MNGIE的表现之一。脑白质病变可见于全部MNGIE患者中，本例患者呈现弥漫性脑白质病变，且其分布特点不同于肾上腺脑白质营养不良、多发性硬化及脑小动脉病。该患者的眼外肌麻痹较为轻微，仅表现为外展受限。本例患者具备MNGIE的典型临床表现：假性肠梗阻、恶液质、眼肌麻痹、周围神经病和脑白质病变。
MNGIE的确诊依赖典型的五大临床表现、肌肉活检、TP活性检测、线粒体基因及TP基因测序。本例患者TP基因中有两个为错义突变导致氨基酸序列发生改变，经检测可能具有致病性，另外通过与基因数据库比对，本例患者的两个错义突变为新发现突变位点。为了进一步验证这2个突变是否具有致病性，采用ELISA法对TP进行了定量检测，结果显示该患者酶定量只有健康对照的26％，表明基因的突变可能降低了TP的活性。TP活性的降低可导致线粒体核苷酸库平衡紊乱，由此导致线粒体基因复制紊乱。因此我们进一步对线粒体13个编码多肽的基因进行了测序分析，结果发现其线粒体基因存在多处突变。尽管这些突变是否全部具有病理意义，抑或部分为生理性变异，尚有待与大量健康人线粒体基因测序比对分析。但可以肯定的是，本患者的线粒体基因突变影响了线粒体的正常结构功能，因为在活检肌肉的病理上观察到不整红边纤维，此为线粒体结构及功能损害的佐证。因此该患者诊断MNGIE明确。文献中报道该病的COX染色多表现为活性降低，但本病中没有观察到这一现象，这可能在线粒体基因测序中没有观察到COX基因突变有关。MNGIE尚需与MNGIE样综合征鉴别，后者常无白质脑病，多表现为胃肠周围神经病，TP基因及TP活性检测无异常。在治疗上遵循线粒体病的共同治疗原则，TP替代治疗及干细胞移植治疗目前尚未应用于临床。本病预后较差，平均生存年龄37.6岁。
综上所述，本例具有完整的临床、病理及基因资料。但临床上不典型的病例可能较多，因此对不完全具备五大临床表现的患者，基因学检查有助于提高对本病的认识。
中华神经科杂志年1月第47卷第1期
作者：唐吉刚李传芬李靖王树才郭洪伟曹秉振（医院神经内科）
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