心病例皮肤黑心憔悴抽丝剥茧现谜底
?病历报告者：陶剑虹（医院心内科）
讨论专家：燕纯伯（医院心内科）
当患者出现不明原因右心扩大、肺动脉压力增高并伴有全身多系统损害时，临床医生不能忽略POEMS综合征的可能。
病历摘要
主诉主因“3月前出现活动后胸闷、气短症状和下肢水肿加重，并出现腹胀，尿少”入院。
现病史患者于2年前无明显诱因出现肤色加深及轻微双下肢水肿，无明显胸闷、气短症状。1年前，肤色变黑程度加重，并有头晕和怕冷症状，皮肤粗糙。医院考虑“甲状腺功能减退”，予以优甲乐治疗，之后甲状腺功能恢复正常，但症状改善不明显。
既往史高血压病史。吸烟5年，10~20支/天。体重每年下降5kg。
体格检查慢性病容，消瘦，全身皮肤色素沉着，皮肤粗糙干燥；轻微杵状指；双侧颈部可扪及1～2个肿大淋巴结（2×3cm），质软，活动，无压痛；双眼不突出，甲状腺不大；颈静脉怒张，肝颈征（+）；双肺（-）；心界稍大，心率75次/分，律齐，心尖区及三尖瓣区闻及Ⅲ～Ⅳ级吹风样收缩期杂音；腹丰满，肝右肋下未扪及，脾左肋下1cm，质硬，无压痛，移浊（+），下肢凹陷性水肿（-）。
辅助检查肌电图示周围神经病变。腹部CT示脾脏增大，胆囊影未见显示，腹腔中量积液，腹主动脉周围可见淋巴结增大。心脏彩超示右心大，肺动脉压力增高明显。6分钟步行试验约m。淋巴结病理：特征性的洋葱皮样排列的细胞，特征性淋巴结内血管的插入生长。骨髓活检病理：特征性免疫球蛋白小体。眼底检查：视乳头水肿；ACTH72.8pg/ml（正常值：46pg/ml），泌乳素.9mIU/ml（正常值：25.4～.5mIU/ml）。
诊疗经过入院后给予静脉点滴地塞米松20mg，应用7天后减量为10mg，7天后改口服强的松20mg，3次/日，万他维：1/3支雾化吸入（q2h×3天），患者症状有缓解，之后改用西地那非。随访过程中，患者胸闷、水肿及腹水明显减轻，3月后6分钟步行试验约m，ACTH10pg/ml，泌乳素.22mIU/ml。甲状腺功能恢复正常。
讨论与点评
陶剑虹从该患者的病史来看，主要以多系统损害为主要表现：多发性神经病；脾大；淋巴结肿大；内分泌病变，如甲状腺功能减退、高泌乳素血症、高ACTH血症、IGT；此外患者还出现视乳头水肿、腹水、血及尿部分免疫球蛋白指标的异常以及皮肤改变。根据
POEMS综合征诊断标准（见表），可考虑为POEMS综合征。POEMS综合征还可有其他相关表现，越来越多的文献认为POEMS经常伴发肺动脉高压。
燕纯伯这个病例很典型，讲者很严谨，抽丝剥茧，环环相扣，逐步为大家揭示最后的谜底。POEMS综合征是一种比较少见的疾病，一般多见于内分泌科及神经内科。这个病例给心内科医生的最大启示就是当患者出现不明原因右心扩大、肺动脉压力增高伴有全身多系统损害的时候，我们多了一个诊断思路，就是要考虑POEMS综合征的可能。
延伸阅读：POEMS综合征
POEMS综合征是由于浆细胞瘤或浆细胞增生所致多系统损害的一种综合征。8年由Crow首先描述，年Fukase把它作为一个独立综合征提出。年Bardwick认为该综合征的主要表现为：多发性周围神经病(Polyneuropathy)、脏器肿大(Organmegaly，淋巴结、肝脾肿大)、内分泌改变(Endocrinopathy，性腺和肾上腺功能异常)、M蛋白血症(M-protein)和皮肤损害(Skinchanges，色素沉着、手足发绀、多毛、血管瘤等)，取其英文第一个字母，称为POEMS综合征，也有人称之为Crow-Fukase综合征或Taktsuti综合征。
病因与发病机制尚不明了。一般认为是与浆细胞增生产生异常免疫球蛋白(M蛋白)有关的自身免疫性疾病。可能与M蛋白或浆细胞分泌的淋巴活素对周围神经系统、内分泌腺体、骨骼、网状内皮系统、造血系统和自身免疫系统的毒性作用有关；也可能与高粘稠血症有关。有一部分患者有三氯乙烯、农药、有机溶剂等接触史，故有人认为它与中毒有关。
发病年龄多见于40～60岁，男女之比例为2～3:1，慢性起病，呈进行性加重，最常见的首发症状为对称性四肢远端乏力、麻木，以后逐渐发生多系统损害。
(一)多发性神经病变
见于所有患者，也是最常见的首发症状。往往呈进行性、对称性感觉、运动损害，从四肢远端向近端发展，觉麻木、疼痛、乏力、软弱、肌肉逐渐萎缩、可致瘫痪，腱反射消失。常以感觉受累在先，运动损害在后，颅神经损害较少见。个别患者仅有运动障碍。部分患者脑脊液压力增高，蛋白增高(＞0.5g/L)，糖、氯化物、细胞数正常，提示蛋白和细胞分离，可见视乳头水肿、多汗、低血压、阳痿、腹泻、便秘、肠麻痹等植物神经功能障碍。周围神经活检，可见不同程度的轴索变性和/或节段性脱髓鞘改变。肌电图检查示运动神经和感觉神经的传导速度显著减慢。
(二)脏器肿大
肝脾肿大较常见，分别为62～82%、39～62%，其次为弥漫性淋巴结肿大。其他器官也可出现变化，如：肺纤维化、肺动脉高压、心肌病变及肾功能不全等，11～30％的患者合并Castleman病。淋巴结活检可表现为巨大淋巴结增生。
(三)内分泌改变
包括肾上腺、甲状腺、垂体、性腺、甲状旁腺及胰腺受累。其中以性腺功能减退最常见，其次为糖耐量异常或糖尿病、甲减或甲亢等。男性多表现为乳腺增生、性功能减退，女性表现为月经不调或闭经。大多数患者往往有一种以上内分泌改变，可以是原发或继发，或两者同时存在，需注意的是糖尿病和甲状腺功能减退临床比较常见，将其列为POEMS综合征的表现之一时需慎重。
(四)M蛋白和骨髓异常
75～87%患者血清蛋白电泳可检出M蛋白，多为IgG型，其次为IgA，IgM少见；脑脊液内亦可见M蛋白。M蛋白轻链90%以上为λ型，极少为κ型。10%的患者尿中有本-周蛋白。大多数患者有骨损害，且以骨硬化性骨损害为主，可累及肋骨、锁骨、脊柱、肱骨、股骨和骨盆。早期局灶性，随病情进展可出现多发性骨硬化性损害或混合性(骨硬化性和溶骨性)损害。骨硬化部位活检免疫组织化学染色示轻链蛋白阳性约1／3患者仅有M蛋白而无骨髓瘤，称为不伴骨髓瘤的POEMS综合征。
(五)皮肤改变
50～90％的患者发生皮肤改变，色素沉着最为常见，以四肢及头面部为主，可以遍及全身，呈棕黑色，乳晕呈黑色；在四肢末端经常出现粗且黑的毛发。其他的皮肤表现包括快速增大的血管瘤、皮肤充血发红和／或肢端发绀、皮肤增厚、白甲、杵状指、雷诺氏征。
(六)其它
可出现非特异症状(乏力、发热、体重下降、胸腔积液、腹水)、肺部(肺动脉高压、限制性肺通气/弥散障碍)、心脏(心包积液、心肌病变、充血性心力衰竭)、肾脏(水肿、血尿、蛋白尿、管型、肾功能衰竭)、血管(动静脉闭塞、血小板增多)等表现。
目前国内外对POEMS综合征的诊断尚无一致的标准。目前主要参考年Nakanishi提出的标准(表1)和年Dispenzieri提出的新标准(表2)。
表1、Nakanishi提出POEMS综合征的基本临床特点及诊断标准(年)
①慢性进行性多发性周围神经病，视乳头水肿，脑脊液蛋白量增加
②脏器肿大：肝脾及淋巴结肿大
③皮肤改变：色素沉着，变厚，毛发增多
④内分泌改变：性功能障碍，阳痿，闭经，乳腺增生，合并糖尿病
⑤水肿：肢体水肿，胸腔积液，腹水
⑥异常蛋白血症：出现M蛋白，骨骼损害等
以上6条中具备3条以上即可诊断本病
表2、Dispenzieri提出新的POEMS综合征诊断标准(年)
主要标准
①多发性神经病变
②单克隆浆细胞增殖性异常
次要标准
①硬化性骨病变
②Castleman病
③脏器肿大(脾肿大、肝肿大或淋巴结肿大)
④水肿(外周水肿、胸水或腹水)
⑤内分泌病变(肾上腺、甲状腺※、垂体、性腺、甲状旁腺及胰腺※)
⑥皮肤改变(色素沉着、多毛、血管瘤、指甲苍白、多血症)
⑦视乳头水肿
伴随症状
畸形，杵状指、体重减轻、血栓、红细胞增多、甲亢
可能伴随症状
肺动脉高压、限制性肺病、血栓体质、关节痛、收缩性心功能障碍、发热、腹泻
注：符合2条主要标准和至少l条次要标准可诊断为POEMS综合征。
※甲状腺异常和糖尿病临床比较常见，单纯此两病不算满足诊断标准的次要标准。
POEMS综合征累及多个系统，各主症不一定同时出现，在不同时期表现各异，常易误诊、漏诊，需注意与下列疾病鉴别：
1、多发性骨髓瘤本病的首发症状是骨部疼痛，而非多发性周围神经病，其发病年龄较POEMS综合征晚，肝、脾肿大常见，但周围淋巴结肿大较后者少，血沉增快，血钙增高及M蛋白、尿本-周蛋白出现的频率明显高于POEMS综合征，X线普遍显示骨质疏松、多发性溶骨性破坏，骨硬化少见。合并肾脏损害多见，可有淀粉样变，内分泌改变较POEMS综合征少，骨髓穿刺浆细胞明显增高。
2、慢性格林-巴利综合征主要表现为多发性周围神经病变及脑脊液蛋白的增高，一般不出现皮肤损害及内分泌功能障碍，无骨骼损害及M蛋白、浆细胞浸润等。
对于POEMS综合征目前尚无特殊治疗方法，可以试用：①对于局限性硬化性骨髓瘤损害可以采取化疗；②对于多发性硬化性骨髓瘤病变者需要化疗，包括MP、VAD、CHOP方案；③对于年轻患者多发性硬化性骨髓瘤病变者可采用大剂量马法兰联合干细胞移植治疗，可能取得较好疗效；④用肾上腺皮质激素治疗，可使部分症状缓解。对某些激素治疗无效者，应用血浆置换可获得短期疗效。
本病预后较多发性骨髓瘤好，中位生存期为个月，孤立性溶骨性骨损害者预后较好，骨髓有浆细胞病变者预后较差，神经病变的不断恶化是本病常见结局和死因。
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