三叉神经痛,除了卡马西平还有这6种药物可
三叉神经痛（trigeminalneuralgia，TN）以反复、单侧、短暂性、电击样疼痛为特点，突发突止，疼痛局限在三叉神经一个或多个分支分布范围内。尽管人群患病率只有0.18%，但说话、咀嚼、洗脸等面部随意动作就能诱发，且疼痛剧烈，严重影响患者的生活质量。
目前TN的治疗手段包括药物治疗和外科治疗。药物治疗对原发性TN疗效确切，但对继发性TN疗效缺乏充足证据。当药物治疗的疗效减退或患者无法耐受药物副作用时，可考虑外科手术治疗，但外科治疗手段大多缺乏高质量的RCT研究确认疗效。本文主要总结了TN药物治疗的一些循证医学证据，以及常用药物的使用方法。
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药物治疗
指南推荐的一线药物包括卡马西平（A级证据，强烈推荐）和奥卡西平（B级证据，推荐）。虽然卡马西平疗效优于奥卡西平，但是卡马西平安全性较差，许多患者因其副作用而终止治疗。因此，目前临床上仍首选奥卡西平作为TN的治疗药物。其他药物包括拉莫三嗪、加巴喷丁、苯妥英钠、托吡酯、巴氯芬、普瑞巴林等，这些药物可以单一使用，也可以与卡马西平或奥卡西平联合应用。
1.抗癫痫药
（1）卡马西平
卡马西平是治疗三叉神经痛的首选药物，但是一开始研发这个药是为了治疗癫痫，后面发现它治疗三叉神经的疗效不错，才成为治疗三叉神经痛最有效的药物之一。卡马西平价格较低，大部分患者单独使用该药后疼痛缓解明显，缓解率能达到70%以上。
1、神经系统损害
长期服用可出现嗜睡、眩晕、耳鸣、头痛、面目麻木和疼痛、视力模糊、排尿困难、反应迟钝、注意力不集中和睡眠障碍等。
以上神经症状可能与中脑网状结构和小脑急性受损有关。多数患者减量或停药后症状可以消失或减轻。
2、造血系统损害
可能有白细胞减少、血小板减少、粒细胞缺乏症、出血、再生障碍性贫血，故用药期间应定期检查血象。
3、肝肾损害
可出现急性胆管炎、阻塞性黄疸肝炎和爆发性肝炎。肾脏损害少见，有血尿、蛋黄尿、糖尿、高血压和眩晕等。故应定期检查肝肾功能，一般停药后可改善。
4、肠胃道症状
常见有胃部饱胀、恶心、呕吐、食欲减退、腹泻、便秘、口干等。
5、皮肤损害
以湿疹多见，另有红斑、紫癜、荨麻疹、感光性皮炎、皮肌炎等。
6、其他：可影响卟啉代谢、钠代谢、心肺功能等
这些副作用影响了患者的生活质量，特别是皮肤的不良反应，有研究表明，超过10%的患者使用卡门西平会出现皮肤不良反应，严重者可致命。
（2）奥卡西平
奥卡西平通常作为治疗TN的首选药物，有四项随机双盲对照研究，比较奥卡西平与卡马西平在TN患者中的疗效、耐受性和安全性，结果显示奥卡西平~mg/d和卡马西平疗效相当，88%的患者发作次数的减少＞50%，并且奥卡西平的耐受性好，药物相互作用较少，所以比卡马西平更有优势。
奥卡西平主要影响中枢神经系统，最常见的不良反应有嗜睡、眩晕、烦躁不安，但发生率只有卡马西平的1/3，严重的不良事件非常罕见。但有报道称2.7%的患者会出现低钠血症，因此建议奥卡西平治疗前、治疗两周后以及治疗三个月内每个月检查一次血钠水平。
奥卡西平的唯一禁忌证是过敏反应。
（3）拉莫三嗪
拉莫三嗪治疗TN可能有效（C级证据），文献报道总计发现18例TN患者应用拉莫三嗪疗效优于卡马西平。两项开放试验，一项随机双盲交叉试验显示拉莫三嗪（mg/d）作为辅助治疗在疗效综合指数上有效，但目前国内外均无较高质量的拉莫三嗪单药治疗TN的随机安慰剂对照试验。
（4）苯妥英钠
苯妥英钠是首个用于治疗TN的药物，但是缺少随机对照研究，仅有四项Ⅲ级开放性研究显示有效。由于苯妥英钠的获益/风险比低于卡马西平，并且苯妥英钠副作用多，因此临床上不推荐使用。
巴氯芬治疗TN可能有效，但研究样本量小，证据不充分，仅用于无法耐受卡马西平和奥卡西平的患者，或者与其他药物联合应用。
匹莫齐特治疗TN可能有效（C级证据），但由于副作用较多，不建议临床应用。小样本研究显示替扎尼定治疗TN也可能有效。
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外科治疗
1.微血管减压术
是目前治疗三叉神经痛中疗效最好和缓解持续时间最长的治疗方法（C级证据），术后疼痛完全缓解率达90%以上，但术后并发症较多，严重并发症发生率约为4%，病死率为0.15%~0.18%。
2.三叉神经微球囊压迫术
是在影像引导下通过“微球囊”对三叉神经半月神经节进行短暂压迫，从而阻断痛觉神经传导，最终达到祛除疼痛的治疗效果。整个过程采用短暂舒适麻醉，不仅避免了局麻半月神经节射频热凝术所带来的剧烈疼痛及相关风险，更无需开颅。微创不开颅、舒适无痛苦、手术时间短、风险相对较低。
3.射频治疗
三叉神经痛的射频治疗利用CT或“C”形臂等影像引导定位，应用间断脉冲电流感觉刺激及运动刺激测试刺激区与患者疼痛发作区是否吻合。手术用时30-60分钟，病人在清醒状态(也可在短暂麻醉状态)下，接受温控治疗计划。
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总结
建议优先使用卡马西平或奥卡西平，根据患者实际情况调整方案或联合其它药物治疗，但联合用药的临床研究很少，仍需进一步探索。药物无效的顽固性TN或无法耐受药物副作用的TN患者可以尽早选择手术治疗。
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jianke
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