糖尿病足的治疗及护理
一、糖尿病足的治疗
由于糖尿病足发生发展的复杂病理基础，其治疗必须建立在多种方法综合治疗与多学科合作的基础上，其中对下肢缺血及感染的治疗至关重要。
.危险因素的干预吸烟
吸烟是PAD的最主要的危险因素，对于糖尿病患者PAD的发生同样重要。应当反复、坚决的建议糖尿病足患者戒烟。目前已有许多医疗机构开设了戒烟门诊，可建议自主戒烟失败的患者前往，通过辅助医疗手段提高戒烟的成功率，如尼古丁替代治疗、使用尼古丁受体拮抗剂伐尼克兰（Varenicline）、抗抑郁药安非他酮（Bupropion）等。
高血压
高血压也是PAD的主要独立危险因素。指南推荐的糖尿病患者降压治疗的目标是小于30/80mmHg（JHypertens;:0-53.）。患者可能需要联合应用多种降压药才能有效降低血压至上述目标，降压方法个体化应由专科医师负责。
高血脂
胆固醇、低密度脂蛋白（LDL）、甘油三脂及脂蛋白a的升高均为PAD的独立危险因素。降血脂的理想目标为LDL.8mmol/L。他汀类药物是当代治疗高血脂一线方案，同时其兼具稳定血管斑块、降低血管栓塞发生率的效果
.血糖控制控制血糖不仅是糖尿病足的基础治疗，高血糖本身与PAD发生并进展为CLI相关。糖尿病伴有CLI的患者保肢率低于同等血管病变程度的非糖尿病患者。血糖控制水平也是糖尿病足溃疡感染的重要预后因素。
理想的血糖控制水平为HbAc7.0%，餐后血糖.mmol/L，但如果患者出现低血压反应，或在老年患者可放宽标准使患者能够耐受。
降糖治疗方案的制定应有专科医师负责。如患者出现溃疡迁延不愈或感染，以及在患者进行PAD腔内或开放手术期间，应以胰岛素注射控制血糖为主，口服降糖药作为辅助。
3.周围神经病变的药物治疗糖尿病性周围神经病变目前缺乏有效的治疗方法，现有治疗主要围绕应用神经营养药物和开展代谢治疗进行，可延缓周围神经病变的进展。此外，针对神经病变的引起的足部畸形，减少活动及支具保护均是有效控制症状的方法，对年轻患者的Charcot关节病可以考虑行关节融合术。
4.血管病变的治疗抗血小板治疗
糖尿病足出现典型PAD症状提示需要长期的抗血小板治疗。指南推荐阿司匹林的剂量为75-35mg/天，氯吡格雷剂量为75mg/天。一般使用单药抗血小板，但在接受股腘动脉、膝下动脉腔内治疗的患者，以及膝下血管旁路手术的患者可以考虑联合使用阿司匹林与氯吡格雷。
血管活性药物的使用
血管活性药物最初适用于不符合血管再通适应症或血管再通失败的CLI患者。唯一由大型RCT验证了有效性的血管活性药物是前列腺素类，其作用在于扩张微血管、抑制血小板聚集，增加组织灌注。由于糖尿病足的血管病理改变包括大血管硬化闭塞及微血管功能障碍，进行了成功的动脉再通的糖尿病足患者也可受益于前列腺素类的常规治疗。
其他血管活性药物包括西洛他唑，以及银杏提取物等中成药。
CLI的治疗
糖尿病足CLI血管病变的特点是多发性、多节段，累及膝下胫腓动脉的概率高。决定患者是否需要血管再通治疗的关键依据是患者的症状与体征，在综合考虑患者的Rurtherford分级、溃疡Wagner分级、下肢感染、血流动力学以及组织灌注情况下做出判断，影像检查获得的血管病变数据作为决策参考及选择再通治疗方案的依据。
一旦决定进行血管再通治疗，对主髂动脉、股腘动脉病变治疗方案的选择可根据影像学检查结果参考TASCII指南。由于糖尿病足患者多为高龄且常合并有颈动脉、冠脉等多发血管病变，即使长段的下肢动脉闭塞也可考虑尝试腔内治疗，尽量避免全麻及开放性手术带来的风险。
对于膝下（BelowthekneeBTK）动脉病变，腔内治疗是一线的治疗方案。以往治疗的基本目标是恢复至少一条向足部的通畅供血动脉，自angiosome概念提出后，越来越多的研究表明根据缺血性疼痛、溃疡坏死病灶所在angiosome区域选择目标血管，并恢复直接供血的总体疗效显著高于间接供血。如直接恢复angiosome区域血供失败，可尝试PPL技术建立环路间接血供。
5.溃疡与感染的治疗抗感染药物治疗
静脉抗菌药物治疗在Wagner级患者不是必须的。抗菌药物的效果与血管再通治疗成功与否有关。紧急情况下，严重的深部感染应在感染灶充分减压引流的基础上静脉应用广谱抗菌药物，在获得感染灶分泌物培养结果后及时调整抗菌药物。
清创与截肢（趾）
清创的原则是向溃疡深部及近端清除所有肉眼可见的感染坏死组织及无活力组织，直至暴露健康、渗血的软组织或骨组织。溃疡周围的表皮角质增生也必须清除。如合并骨髓炎、关节感染及坏疽，还应考虑截肢及截趾。随着坏死范围变化，可能需要反复多次进行清创。
治疗感染、清创与血管再通治疗的时机选择
对于深部感染，最重要的处理是紧急切开引流脓肿，并彻底清创。时间上先行清创，再行血管再通治疗。在无全身性脓毒血症的情况下，可同步进行清创及腔内血管再通治疗。而远端旁路血管搭桥，应当在清创并控制全身脓毒血症后-5天进行。
对于浅表感染或干性坏疽，暂时无截肢或生命威胁情况下，应先行血管再通以保证在后期清创中尽可能多保留有存活潜力的组织。
促进开放创面愈合的辅助治疗
许多感染坏死组织清创后因皮肤缺损过大，留下开放性的创面。由于糖尿病性周围自主神经病变及糖尿病微循环障碍的持续作用，创面肉芽组织的生长缓慢并有二次感染的风险，往往需要辅助治疗方法促进肉芽生长及血供，为创面的二期愈合或二期植皮手术创造条件。目前有效性获得大样本RCT验证的辅助疗法包括高压氧治疗和创面连续负压引流。高压氧治疗对于中度缺血溃疡创面愈合的效果较好。创面连续负压引流的疗效优于高压氧治疗，但必须在重建充足的血运且不残留明显感染及坏疽的基础上进行。
二、前沿诊断及治疗技术.超声造影检测微循环超声造影（CEUS），是一项新型的无创影像学检查技术，被誉为超声微循环血管造影。它是在常规超声检查的基础上，通过静脉注射超声造影剂，使得某些组织的回声与周围回声差异增大，再利用不同组织之间的灌注时相的差别，提高超声成像的分辨率、敏感性和特异性，实时动态地观察器官或组织由灌注到退出的整个动态的过程，根据不同病变的灌注特征，为鉴别诊断提供更有价值的依据。这一技术直接记录微循环灌注的定量信息，而不是间接信息，因而受到的干扰因素少，可靠性高，对于糖尿病足微循环灌注的检测具有巨大的潜在价值。下图是于第趾掌侧记录的一名患者治疗前后末梢微循环超声造影声学曲线，可以看到明确的达峰时间及曲线下面积的变化，分别代表了微循环血流速度及流量的改变，从而得到更多更准确的微循环灌注信息。
.细胞治疗再生医学可能成为未来治疗糖尿病足，尤其是合并CLI患者的一项重要技术。一系列的动物实验已经得到的阳性结果基础上，国际上已经有一些细胞治疗的临床试验报道。从结果来看，这些研究几乎都显示了在客观与主观观察指标上的显著疗效。理论上，利用细胞移植不仅可能实现在无法重建血运的部位形成新的血管循环网络，还可能在迁延不愈的溃疡部位促进皮下、皮肤组织的修复。
细胞治疗目前多处于研究阶段，在临床广泛应用前，还需要进行严谨的大样本临床对照研究。目前研究使用自体细胞，但由于自体的细胞功能存在障碍，在解决安全性及伦理问题后，异体细胞治疗及体外细胞扩增技术将具有更为实用的临床价值。
三、患者管理与随访.患者教育及药物治疗糖尿病足一旦发生，说明其神经病变与血管病变已经达到了临界点，虽然经过积极的治疗可能暂时控制病情或达到治愈的效果，但其病理基础仍在逐步进展。患者的生活方式，家庭足部护理的水平是左右长期疗效的重要因素。对病人进行持续的相关知识普及教育是预防糖尿病足症状复发的重要的一环。另外，应当定期检测患者血糖、血压、血脂的水平是否达标，并由相应的专科医师负责及时调整药物治疗方案。
.患者的定期体检与检查定期体检与检查的目的是及时发现高危的疾病复发体征，尽早处理。体检与检查内容包括周围神经病变、血流动力学与组织灌注水平的评价，同时观察有无新发的溃疡。根据体检与检查的结果，判断患者病情是否进展，是否需要再次进行血管再通治疗。
3.随访计划与预后情况评估
患者随访计划
项目
随访周期
门诊体检
每4周一次
PFWD（无痛行走距离）
Rutherford分级
压力觉
震动觉
触觉
跟腱反射
肌电图
建议每4周一次，至少每周一次
溃疡评估
每周一次至溃疡愈合，或再次干预
愈合情况分级
Wagner分级
血压测量
家用血压仪至少每周一次，
餐后hr血糖
家用血糖仪至少每周一次，
糖化血红蛋白
每4周一次
血脂
每4周一次
血液常规与生化
每4周一次
ABI
每4周一次
TcPO
每4周一次
血管多普勒超声
建议每4周一次，至少每周一次
微循环超声造影
建议每4周一次，至少每周一次
下肢动脉CTA
每4个月一次，或病情进展时进行
表4.患者随访评分表
项目
评分
分
分
3分
4分
ABI
TcPO
PFWD
溃疡
附：评分标准
ABI4分：0.9-.0；3分0.7-0.90或.-.4，分0.4-0.70，中度缺血，分0.40，严重缺血。
TcPO4分：TcPO≥60mmHg；3分：45≤TcPO60mmHg；分：30≤TcPO45mmHg；分：TcPO30mmHg。
PFWD（无痛步行距离）借助跑步机，%坡度，速度3.6km/h行走。4分：行走距离m；3分：行走~m；分：行走00~m；分：行走00m或静息痛。
溃疡4分：愈合；3分：好转（面积缩小，新鲜肉芽，无感染）；：无变化；分：恶化（面积扩大，感染加重）。
6糖尿病足的护理四、糖尿病足的护理.术前护理心理护理
与患者沟通，了解患者糖尿病病程、血糖控制情况等，做好解说工作。
向患者简单介绍手术的方式、原理，取得患者的理解与信任。
安慰患者，消除患者术前的紧张情绪。提供舒缓音乐、适宜的休息环境。必要时可遵医嘱应用药物。
术前评估
询问患者糖尿病病程及糖尿病足病程，血糖控制情况及有无其他疾病或烟、酒等不良嗜好等。是否有下肢疼痛、麻木、感觉迟钝或丧失？是否有间歇跛行、下蹲起立困难？
足部溃疡的评估（Wagner分级）：足部溃疡数目、面积，足部是否畸形、有无并发感染。
冷感、麻木感的评估：0级：无冷感、麻木感；级：患者偶诉受累肢体有发凉怕冷、轻度麻木的感觉；级：受累肢体经常有发凉怕冷麻木的感觉；3级：受累肢体有明显的冷凉感及麻木感，需采用局部保温措施，症状能得到一定程度的缓解；4级：受累肢体有明显的冷凉感觉，采用局部保温措施，症状亦无明显改善。
肢体疼痛评分：0级：无疼痛；级：偶有疼痛；级：疼痛经常出现但能耐受，不需或偶用一般止痛剂可以缓解；3级：经常用一般止痛剂止痛；4级：因疼痛影响睡眠，一般止痛剂难以缓解。
外周压板试验（微循环试验）
双侧下肢表皮体温测定（测定位置：，髌骨下缘，，下肢外侧中段，3，内踝关节，4，外踝关节5，足底中部）
告知患者手术前禁食4h，全麻患者禁食h，术后穿刺点需压迫止血6h、卧床休息4h。
肢体护理
正确监测记录肢体皮肤温度、颜色及足背动脉搏动情况
肢体缺血的护理：防寒、保暖、保洁，选择合适的鞋袜，避免挤压。
溃疡护理
0.5%甲硝唑00ml+庆大霉素6u+胰岛素4u/胰岛素u+山莨菪碱+贝复剂液混湿纱布湿敷，每日两次，连续七天
干性坏疽：每日0.5%碘伏湿敷
按时监测血糖（每日三餐前）。
神经感觉的护理
鼓励患者真实表达麻木疼痛感，给予患者良好的环境，提供音乐疗法、分散注意力等减轻患者对疼痛不适的主观感受。必要时遵医嘱应用止痛药物。及时观察并记录患者的疼痛改善情况，加强观察有无药物副作用的出现。
.术中护理协助患者采取平卧位，术侧下肢外展，以利于股动脉穿刺。维持患者舒适体位，妥善安置，注意保暖。
严格执行无菌操作规程。
监护患者意识、生命体征等病情变化，并及时记录。注意血压和心率的控制。手术室备硝酸甘油，一旦发现血压过高，遵医嘱及时应用降压药物。
溶栓药物的准备：尿激酶50万、RTA50u。
配合医生在造影结束、治疗正式开始时进行肝素化。严格按照医嘱计量，并准确记录肝素化的用量、时间。
开放静脉通路，遵医嘱及时应用药物。
麻醉的护理：
a．配合麻醉师或医生予病人采取合适的体位
b．备齐麻醉用物
c．严密监测患者的生命体征，一旦发现异常，及时告知医生，积极配合处理或抢救
d．麻醉后的护理：
e．全麻未清醒患者取去枕平卧位，头偏向一侧，避免吸入性肺炎或窒息
f．腰麻病人去枕平卧6-8h以防头痛
g．硬膜外麻醉病人平卧4-6h（可不去枕）
h．麻醉苏醒过程中若病人出现躁动，必要时适当约束，床栏保护，防止坠床或受伤
3.术后护理穿刺点护理：沙袋压迫止血6h，卧床休息术肢制动4h
再次评估：Wagner分级、冷感、麻木感、肢体疼痛、无痛行走距离（PFWD）、踝肱比（ABI）、外周压板试验（微循环试验）。并与术前进行比较。
观察皮肤颜色并记录
饮食护理：鼓励进食高蛋白高维生素的糖尿病饮食，定时监测血糖
创面护理：继续予换药清创
双侧下肢表皮体温测定（测定位置：，髌骨下缘，，下肢外侧中段，3，内踝关节，4，外踝关节5，足底中部）
下肢功能锻炼
a．适度运动，改善肢体血液循环
b．运动量由小到大，以活动后无明显疼痛为准
c．伯格-艾伦运动体操：患者平躺，抬高双脚45°-60°，约-3分钟，足背施行背屈和跖屈左右摆动，脚向上翘伸开再收拢，直至脚部皮肤变为粉红色，动作持续-3分钟，平躺保暖，卧床休息5分钟，抬高脚趾脚跟运动0次，完成动作。
6.4健康教育饮食指导：
糖尿病饮食：定时定量进餐，控制每日总热量，每日主食不超过6两，饮食宜清淡、低脂、少盐、少糖、少量多餐，均衡营养。
用药指导：监测血糖，正确按医嘱服药，不可自行加量或减量。告知患者遵医嘱服用抗凝抗血小板药物时要注意观察皮肤黏膜有无出血点，一旦发现牙龈出血、血尿等要及时就医。
指导患者进行步行训练。即每次行走30min，每日两次。不能耐受者每次行走至疼痛不能忍受为止。
心理指导：
避免焦虑、紧张、恐惧等不良情绪，以免引起血糖波动。
适当参加活动，如散步、太极拳，与朋友家人沟通，减轻心理压力。
生活指导：
注意个人卫生，勤换内衣、内裤，生活规律，戒烟酒。
足部护理：温水洗脚，穿棉质袜，舒适鞋。
平减指甲。
根据血糖情况适量运动，运动时不可空腹，运动时备糖果点心。
康复指导：
定期监测血糖，遵医嘱正确用药。
规律运动，循序渐进，长期坚持。
足部溃疡定期换药。
观察足部皮肤颜色、皮温，发现异常及时就诊。
