应用经典古方治疗糖尿病肾病的临床体会
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应用经典古方
治疗糖尿病肾病的临床体会
(本文发表于年江苏省中医肾病学术年会)
江苏省无锡市华源中医养生堂王晓雷主任
糖尿病并发症尤其是糖尿病肾病已成为糖尿病人致残和早亡的主要原因,中医药治疗糖尿病肾病,尤其是早期肾病有着独特的优势。在临床实践中，针对不同类型的糖尿病肾病，中医运用白虎加人参汤、玉女煎、金匮肾气丸等经典古方可以取得显著的疗效。
经典古方糖尿病肾病中医治疗临床体会
一、糖尿病肾病的防治优势在中医
随着生活水平的提高，我国的糖尿病患病率均明显上升，糖尿病并发症尤其是糖尿病肾病已成为糖尿病人致残和早亡的主要原因。祖国医学对糖尿病及其并发症的认识有着悠久的历史，虽然无糖尿病及其并发症的病名，但是对糖尿病早有记载。《圣济总录》云：“消渴日久,肾气受伤,肾主水,肾气虚衰,气化失常,开阖不利,水液聚瘀体内而成水肿。”《外台秘要》引《古今录验方》云：“渴而饮水,不能多,脚先瘦小,阴痿弱,故小便,此为肾消也”。祖国医学在防治糖尿病及并发症的医疗实践中积累了丰富的经验，我们在严格控制血糖、血压，调整血脂的基础上，采用中医辨证论治对治疗糖尿病及其多种慢性并发症获得显著疗效，明显降低了糖尿病并发症致死、致残率。
（一）中医在预防糖尿病并发症的优势
由于中药具有降低血糖、调整血脂、改善胰岛素抵抗、改善微循环、纠正血液流变异常等多种作用，对于还没有发生并发症的糖尿病人，可配合益气养阴、活血化瘀的中药治疗，能起到防止或延缓糖尿病并发症发生的作用。
活血化瘀中药常用丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花、莪术等，益气养阴中药常用生黄芪、人参、太子参、生地、玄参、麦冬等。药理研究表明，人参、黄芪、玄参、黄精、枸杞、地骨皮、葛根、黄连、桑白皮、苦瓜等有降低血糖的作用，山楂、泽泻、灵芝、首乌、决明子、茵陈、大蒜、绿茶有调脂作用，许多活血化瘀药都同时具有降低血黏度，改善微循环的作用。
临床中病人也可选用具有降糖、调脂、抗动脉粥样硬化的药食两用的食物，如苦瓜、木耳、葱头、大蒜、香菇、山楂、绿茶等食用，对预防糖尿病并发症也有较好作用。
（二）早发现早治疗，早检查并发症对提高临床疗效至关重要
1、早发现早治疗
通过健康教育，合理膳食，适当运动及药物治疗，使糖尿病各项指标达标。（1）血糖：空腹血糖＜6mmol／L，餐后两小时血糖＜8mmol／L，糖化血红蛋白＜6.5％。（2）血脂：使甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇恢复正常。（3）血压：使血压控制在／85毫米汞柱以下。（4）纠正高黏血症，纠正糖尿病人血液高度浓、凝、黏、聚的状态。（5）体重：维持正常体重。（6）症状：使糖尿病症状消失。
2、早检查并发症
据统计，初诊的糖尿病人约1／2已合并有并发症，因此建议对初诊的糖尿病人除监测血糖、血脂、血压外，要认真检查眼底、24小时尿白蛋白、心电图、双下肢血管及双足的感觉是否异常，以便早期发现并发症，早期治疗，以降低并发症的致残率，减少医疗费用。
（三）中医在治疗糖尿病并发症的优势
1、对糖尿病性心脏病：采用益气养阴、活血化瘀和理气的中药辨证施治，可明显改善患者胸闷、憋气、心悸、气短的临床症状，改善心肌缺血，改善心功能。
2、对糖尿病性脑血管病：采用静脉点滴化痰开窍，活血通络的清开灵、血栓通、川芎嗪、丹参注射液等，配合中药益气养阴、化痰通腑、活血化瘀治疗，可起到改善脑循环，改善脑缺氧，保护脑细胞，缩小梗塞面积作用，病情稳定后配合针刺治疗，使患者肢体功能提前恢复，明显缩短病程。
3、对糖尿病性肾病：采用中药分期辨证论治，分别采用滋补肝肾、益气活血、健脾补肾、化瘀通络、调补阴阳、通腑泻浊等法则治疗，可使患者尿白蛋白明显减少，肾功能明显改善，明显延缓了糖尿病肾病肾衰的进程。
4、对糖尿病性视网膜病变：采用中药滋补肝肾、凉血止血、活血祛瘀等治疗，可明显促进眼底出血、渗出的吸收，明显提高视力。
5、对糖尿病性周围神经病变：采用中药静脉点滴、口服、外洗并配合穴位按摩，可使患者下肢麻木、疼痛、感觉障碍等症状明显减轻或消失，并能提高感觉和运动神经传导速度。
6、对糖尿病足：采用局部治疗与全身治疗相结合，中西药相结合，研制出一套完整的综合治疗方案，使患者创面愈合率提高，使糖尿病足截肢率降低。
20余年的临床实践证实，中医药防治糖尿病并发症有明显优势，中西医结合防治是治疗糖尿病并发症的最佳方案，可明显降低糖尿病并发症的致死、致残率，可明显降低医疗费用。
二、糖尿病肾病的防治
糖尿病性肾小球硬化症又称糖尿病肾病，是糖尿病特有的严重的微血管并发症，也是糖尿病人死亡的主要原因。糖尿病肾病发生率随糖尿病类型不同而不同，1型糖尿病发生率约为40％～50％，2型糖尿病发生率约20％。目前，糖尿病肾病在终末期肾功能衰竭中占首位，约占36.39％。糖尿病人一旦发生肾脏损害，出现持续性蛋白尿，则肾功能持续性减退直至终末期肾功能衰竭，至今尚无有效的措施阻止其发生与发展。
（一）糖尿病肾病的诊断
6个月内连续尿检有3次尿白蛋白排出量在20～微g／分，且排除其他可能引起尿白蛋白排泄量增加的原因，如泌尿系感染、心力衰竭、运动、原发性高血压、酮症酸中毒等，即可诊断为早期糖尿病肾病。
（二）糖尿病肾病的临床表现
1、蛋白尿早期糖尿病肾病无临床蛋白尿，只有用放射免疫方法才能检测出微量蛋白尿。临床糖尿病肾病早期惟一的表现为蛋白尿，蛋白尿从间歇性逐渐发展为持续性。
2、水肿临床糖尿病肾病早期一般没有水肿，少数病人在血浆蛋白降低前，可有轻度浮肿。若大量蛋白尿，血浆蛋白低下，浮肿加重，多为疾病进展至晚期的表现。
3、高血压在1型无肾病的糖尿病人中，高血压患病率较正常人并不增加；2型糖尿病患者伴高血压较多，但若出现蛋白尿时，高血压比例也升高；在有肾病综合征时患者伴有高血压，此高血压大多为中度，少数为重度。
4、肾功能衰竭糖尿病肾病进展快慢有很大的差异。有的病人轻度蛋白尿可持续多年，但肾功能正常；有的病人尿蛋白很少，可快速发展出现肾病综合征，肾功能逐渐恶化，最终出现尿毒症。
5、贫血有明显氮质血症的患者，可有轻度的贫血。
6、其他脏器并发症心血管病变如心力衰竭、心肌梗死，神经病变如周围神经病变，累及植物神经时可出现神经源性膀胱炎，糖尿病肾病严重时几乎％合并视网膜病变。
三、经典古方的应用
1、白虎加人参汤
《伤寒论》。
知母18g石膏30～45g(捣碎，先煎)甘草(炙)6g粳米12g人参9g
上五味，以水1升，煮米熟汤成，去滓。温服毫升，一日三次分服。
清热泻火，益气生津。
伤寒或温病，里热盛而气阴不足，发热，烦渴，口舌干燥，汗多，脉大无力；暑病津气两伤，汗出恶寒，身热而渴。
糖尿病肾病若气阴两虚型症见：神疲乏力，少气懒言，口咽干燥，大便偏干，眩晕耳鸣，视物模糊，腰膝酸软，舌暗胖，脉弦细。
治则：清热泻火，益气生津，补肾活血。
基本方：知母18g，石膏30～45g(捣碎，先煎)甘草(炙)6g山药12g，人参15g，生地10g葛根10g，花粉12g，丹参15g，牛膝15g。
本方所治为气分热盛而津气不足之证，故在白虎汤清热生津的基础上，加人参以益气生津。张锡纯《医学衷中参西录》谓此方以生山药代粳米，则其方愈稳妥，见效亦愈速。加生地滋阴凉血，葛根、花粉升津止渴兼有降糖作用，丹参牛膝入肾活血改善肾小球微血管的血液循环。
2、玉女煎
《景岳全书》。
石膏（9-15g）、熟地（9-30g）、麦冬（6g）、知母（5g）、牛膝（5g）。
上药用水一盅半，煎七分，温服或冷服（现代用法：水煎服）。
清胃热，滋肾阴。
胃热阴虚证。头痛，牙痛，齿松牙衄，烦热干渴，舌红苔黄而干。亦治消渴，消谷善饥等。（本方常用于牙龈炎、糖尿病、急性口腔炎、舌炎等属胃热阴虚者。）
糖尿病肾病若胃热炽盛，肾阴不足型。症见口渴引饮消渴，消谷善饥，牙齿松动，神疲乏力，腰膝酸痛，面足水肿，便干尿频，舌红苔黄而干，脉沉弦细等。
治则：清胃热，滋肾阴，益气活血。
基本方：石膏15g、熟地30g、麦冬15g、知母15g、牛膝15g、黄芪、党参、丹参、木瓜各12g，当归15g。
玉女煎一方出自《景岳全书》，具有清胃泻火，滋阴增液之功。方由石膏、熟地黄、麦冬、知母、牛膝组成。方中石膏，知母清阳明有余之火为君；熟地黄补少阴不足之水，为臣；麦门冬滋阴生津为佐；牛膝导热引血下行，以降炎上之火，而止上溢之血为使。
加黄芪、党参益气健脾，丹参、当归活血化瘀，改善肾小球的血液循环。
3、金匮肾气丸
《金匮要略》
干地黄g薯蓣64g山茱萸64g茯苓48g泽泻48g丹皮48g桂枝附子(炮)各16g
上八味，为末，炼蜜和丸，如梧桐子大。每服15丸，用酒送下，加至20丸，一日三次。
温补肾气。
肾阳虚，命门火衰，火不生土，脾胃虚寒，而饮食少进，泄泻腹；或下元虚衰，阳痿遗精，下腹疼痛，下半身畏冷，夜间多尿，腰酸细软，头晕耳鸣，小便不利或频数，以及痰饮咳喘（吸气困难），消渴、脚气等。
糖尿病肾病，若脾肾气阳两虚型。症见：神疲乏力，腰膝酸痛，面足水肿，畏寒肢冷，纳呆便溏，舌胖有齿印，脉细无力。
治则：温补肾气，活血化瘀。
干地黄30g薯蓣25g山茱萸25g茯苓20g泽泻12g丹皮10g桂枝附子(炮)、牛膝、丹参、当归各15g。
肾为水脏，而其中一点真阳便是呼吸之母，阴平阳秘，则呼吸细而津液调。如真阳不秘，水泛火逆，则用苓、泽以行水饮，用地、萸以滋水阴，用淮药入脾，以输水于肾，用丹皮入心，以清火安肾，得六味以滋肾，而肾水足矣。然水中一点真阳，又恐其不能生化也，故用附子、桂枝以补之。加牛膝、丹参、当归活血化瘀，改善肾小球的血液循环。
四、小结
中医药治疗糖尿病肾病，尤其是早期肾病有着独特的优势。临床研究结果显示，在基础治疗同时，配合中医辨证论治来诊治糖尿病肾病，对减少尿蛋白，改善肾功能，控制疾病的进展有积极作用，可使早期糖尿病肾病患者尿白蛋白80％恢复正常，可使临床肾病肾衰进展速度下降60％。
在中医药辨证论治的同时，还应加强基础治疗：（1）优质低蛋白饮食。合并水肿、高血压者应限钠，应低盐饮食。（2）控制高血压。高血压不仅加速糖尿病肾小球损害的进展，而且加重糖尿病性视网膜病变。控制高血压可使尿蛋白排出减少，可使肾功能降低的速度减慢，延长患者寿命。（3）严格控制血糖。临床和实验研究表明，代谢紊乱的慢性高血糖，是引起糖尿病微血管病变的主要原因。已证实通过严格控制血糖，可有效控制糖尿病性肾病的进展。
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