定量温度阈值检测在糖尿病性小纤维神经病变
糖尿病性周围神经病变(diabeticperipheralneuropathy，DPN)是糖尿病最常见并发症之一，具有很高的发病率，有研究报道发病率高达60％～90％。神经病变的发展常导致糖尿病足的发生，其中5％～10％的患者悼。需行截肢手术。早期诊断早期干预治疗是降低致残率的有效方法。目前国内临床常用的诊断技术神经传导检测(nerveconduc—tionstudies，NCS)和交感皮肤反应(sympatheticskinreponse，SSR)，尚不能满足对糖尿病患者早期神经病变的诊断。定量温度阈值检测(quantitativether—maltesting，Qyr)是目前应用于临床的一项新技术，具有无创、敏感、特异度高、操作简单、可重复性强等特点，其通过测定体表皮肤温度感觉阈值的改变，来判断周围神经的受损情况，针对的是体表的末梢神经。选择联合Qrr、NCS、SSR三种检测技术，探讨其在诊断糖尿病性神经病变中的价值。
1、NCS采用丹麦Dantec公司生产的Keypoint肌电图／诱发电位仪，皮温保持在35℃以上，运动神经传导检测(moternerveconductionstudies，MNCS)右侧正中神经、尺神经和腓总神经，感觉神经传导检测(sensorynerveconductionstudies，SNCS)右侧正中神经、尺神经和腓浅、腓肠感觉神经，分析指标为潜伏期(LAT)、波幅(AMP)、传导速度(CV)。
2、QTT采用以色列Modoc公司生产的TSA-Ⅱ温度感觉分析仪。刺激部位为上肢双手大鱼际和下肢双足心，每一个部位代表一个肢体，为便于统计将肢体数作为研究单位，名受检者共个肢体，上下肢各肢体，采用极限法(Limitsmethod)分别检测冷感觉阈值(CT)、热感觉阈值(TT)、冷痛觉阈值(CPT)、热痛觉阈值(HPT)。基础温度设置为32℃，温度变化范围0～50℃，温度变化率以1℃/S的速度递增或者递减，冷感觉阈值、热感觉阈值均做4次(差值应该小于1℃)取平均值，冷痛觉阈值、热痛觉阈值均做3次(差值应该小于3℃)取平均值。检查时，实验室保持安静，光线适宜，温度保持在22～28℃。QTT异常判定标准为冷感觉及冷痛觉阈值低于正常值，或热感觉及热痛觉阈值高于正常值(正常值参照以色列Modoc公司提供的中国人正常值)。
3、SSR采用Keypoint肌电图／诱发电位仪。实验室保持室温24—26℃，被检者皮温保持在32℃以上，放松静卧，以盘状电极置于四肢掌心或足心作为记录电极，置于掌背或足背为参考电极，刺激电极刺激右手正中神经，刺激强度为10-15mA，持续时问0.2ms。SSR正常值参照本实验室正常人标准[波幅：手(2．9±1．7)μV，足(1．44-0．8)μV；潜伏期：手(1.49±0.07)ms，足(2.07±0.12)ms]，波幅降低或潜伏期延长超出此标准判定为异常。
4讨论
DPN是糖尿病常见并发症，是导致糖尿病足甚至致残的最显著的因素。DPN的发病机制至今尚未完全阐明，多个研究认为代谢异常和微血管病变在其中发挥了重要作用。
DPN起病隐匿，早期主要累及细小感觉纤维，电生理诊断技术是目前诊断DPN的主要手段。其中NCS主要评估粗大有髓神经纤维(Aα/β类)的功能，SSR评估c类交感节后纤维，而QTT评估细小有髓和无髓神经纤维(Aδ、C类)感觉功能。结果显示，糖尿病组QTT的总异常率(90．83％)高于SSR(57．5％)或NCS异常率(25．83％)，表明QTT筛查DPN的阳性率高，是DPN更有效的筛查方法。
临床观察发现，糖尿病患者述说麻木、酸胀、疼痛等感觉症状多于手脚无力等运动症状。研究结果反映所测神经中SNCS的LAT、AMP和CV异常率高于MNCS的LAT、AMP和CV，表明糖尿病性神经病变中感觉神经纤维比运动神经纤维受累更多。
长期的高血糖对全身的神经系统都有损害，早期主要是损害小神经纤维，即使糖耐量异常或代谢综合征都可引起小纤维神经病。对比上下肢QTT发现，下肢CT、TT、CPT、HPT异常率均高于上肢，表明糖尿病性周围神经病变更易累及下肢神经纤维。其原因分析可能为下肢神经纤维比上肢长，而神经纤维越长，通过轴索胞浆运动输送到远端的过程中越易出现障碍，导致远端神经纤维的营养缺乏。
糖尿病所导致的感觉异常是多样的，其中QTT检测的是冷热感觉及痛觉的温度阈值，冷热感觉及痛觉是由有髓鞘的Aδ和无髓鞘的C类神经纤维支配，而这两类神经纤维均为小纤维，因而可以认为温度阈值的异常可以代表这类神经的功能状态。结果表明，TT异常率高于CT，HPT异常率高于CPT，同样指出糖尿病患者热性感觉较寒性感觉更易受损。通过分析结果发现，CT和TT与临床症状程度相关，此二者异常率随临床症状严重程度升高而逐步增加；而在CPT和HPT上则与临床症状严重程度关联性差。究其原因，笔者在CT、，TT、CPT、HPT的研究过程中发现可能与以下原因有关：受检测者对于冷热痛觉的耐受程度存在相当大差异，这是一种物理心理学方法，客观上要求患者大力配合，但冷热痛觉阈值检测所耗时间较长，容易导致受检者注意力分散，使得结果出现差异。这些原因导致CPT和HPT在准确性和可靠性等方面下降，而CT和TT在这些方面就有效的多，这表明CT和TT所得结果比CPT和HPT更加科学可信。表明，CT和TT与临床症状结合密切，能很好地反映当时的神经功能状况，因此，可以将CT和TT作为诊断细小有髓和无髓纤维神经病变的敏感指标。这将有助于早期糖尿病性周围神经病变的诊断，为糖尿病患者提供干预治疗的证据，再者还可以为提高糖尿病患者的生活质量、减少致残率做出贡献。
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