成都市第二人民医院神经内一科之脑卒中康复
脑卒中康复医疗知识问答
脑卒中是我国的多发病，死亡率和致残率高。脑卒中后幸存者中约70~80%遗留有不同程度的残疾，生活不能自理者高达42.3%，不但患者非常痛苦，患者家庭和社会的负担也十分沉重。为此，开展脑卒中康复，改善患者的功能障碍，提高其生活自理能力，使他们最大限度地回归社会具有重要的意义。在我国，由于康复医学发展较晚，许多患者及其家属和医生对脑卒中康复缺乏正确认识，使得很多患者未能及时得到科学的康复治疗。在此，我们以问答形式将脑卒中康复医疗知识做一简要介绍；
1．什么是脑卒中康复？
脑卒中康复是指：采用一切措施预防残疾的发生和减轻残疾的影响，以便使脑卒中患者重返到正常的社会生活中。康复不仅是指训练患者去适应周围的环境，而且也指调整其周围的环境和社会条件以利于他们重返社会。在拟定有关脑卒中康复服务的实施计划时，应有患者本人、他们的家属以及他们所在社区等的参与。这里的“一切措施”不仅是指医学的，而且还指教育的、职业的、社会的、工程技术的等等。因此，脑卒中的康复是一种全面的康复，是一个系统工程。
2．什么是脑卒中的康复医疗？
脑卒中的康复医疗侧是指从医学的角度，通过康复医生、康复护士、康复治疗师（物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、矫形支具师等）、心理医师、医学社会工作者等小组性康复医疗活动对脑卒中患者进行的医学康复。在医疗机构中实施康复医疗的内容应该与中间设施和社会—家庭中的康复连续的成为一体，因此，脑卒中的康复医疗是与其非医学方面既有一定区别又密切不可分割的一个整体。
脑卒中康复医疗的主要内容：
（1）预防、认识和处理脑卒中时的各种神经功能缺损和医学的合并症、并发症，避免“废用综合症”（早期康复）、“误用综合征”（科学训练）和“过用综合征”（循序渐进）；
（2）使患者最大限度地生活独立；
（3）使患者和家庭成员在心理上获得最大限度的适应；
（4）通过社会的参与（如回到家里和家人一起生活，儿童患者能去上学，参与娱乐活动和职业性活动等）预防继发性残疾；
（5）尽可能地提供患者的生活质量；（6）预防脑卒中和其他血管性疾病的再发。
3．脑卒中患者的主要功能障碍有哪些？
脑卒中患者可出现各种各样的功能障碍，包括以下三方面：
（1）身体功能和结构方面：
①脑卒中直接引起的障碍有：运动障碍、感觉障碍、言语障碍、失用症和失认症、智力和精神障碍、意识障碍及二便障碍等。
②病后处理不当而继发的障碍有：废用综合症、误用综合征、过用综合征、营养不良和伴发病（如肌肉骨骼疾患、心肺疾病等）。
（2）活动能力方面：
因存在上述功能障碍，患者多不同程度地丧失了生活自理、交流等能力。
（3）社会参与方面：
因存在功能和活动能力的障碍，限制或阻碍了患者参与家庭和社会活动，降低了生活质量。
4．脑卒中康复的目的是什么？
脑卒中后几天或几个月里，许多患者的神经系统症状会有部分恢复或有时是完全恢复。但大约有75%的患者会遗留有神经病学、认知和行为方面的异常（损伤），患者的活动能力受到限制，常常需要他人的帮助才能完成其日常生活活动（活动受限），这给患者参与正常社会生活造成了极大的障碍（参与的局限性）。许多人寄希望于药物和手术，但事实上在急性期后，他们并不能在患者的功能恢复上起太大的作用。但人们，包括学术界，已经确信：康复医疗能够在一定程度上预防残疾的发生，并帮助和加快受损功能的恢复；主动的再训练和矫形支具等康复措施能使患者更好地利用个人和坏境的资源，以实施其各种日常生活活动，最大程度地减轻残疾的影响；康复能使患者最大程度地恢复并参与社会生活和提高其生活质量。所以康复的目的是：
（1）预防残疾的发生和改善运动、言语交流、认知以及其他受损的功能（身上水平上）；
（2）尽可能地恢复患者的日常生活活动能力（活动水平上）；
（3）使患者在精神心理和社会上再适应，以恢复其自立的能力、社会的活动和人际间的关系，提高患者的生存质量——与脑卒中有关的生活质量（参与水平）。
5．脑卒中康复的适应证和禁忌证？
在脑卒中康复对象的选择中并不是所有的脑卒中患者都需要康复医疗，也不是康复医疗可以解决脑卒中的所有问题。应当根据功能恢复的过程进行确定。一般有一线三组情况：
（1）不需要康复就可以自然恢复者（TIA）；
（2）只有经过正确的康复医疗才能得到满意恢复者；
（3）无论哪一类康复都不会有满意恢复者。只有第二组患者应当接受正规程序化康复医疗。
适应证：
（1）脑卒中患者病情稳定（包括基础疾病、原发神经病学疾患和其他合并症、并发症情况），是能否进行正规程序化康复的首要条件。脑卒中患者病情一般分为：
①稳定：是指体温正常、生命体征平稳、基础疾患、原发神经病学疾患和其他合并症、并发症无变化、前48小时内治疗方案不需要改变。尤其是神经系统缺陷无加重或有改善。患者可以从口中摄取足够的营养，或鼻饲、静脉高营养途径已建立。该类患者可以进入正规康复程序。
②中度稳定：前48小时内，出现一方面或多方面的病情变化，需要改变治疗方案，但是临床症状和体征没有加重。并未建立常规营养通路。神经系统缺陷无加重或有改善。可在严密监护下尝试进行康复治疗性活动。
③不稳定：患者前48小时内神经功能缺陷与意识状态波动，伴有心律失常、心力衰竭及其他需要诊断及治疗的威胁生命的疾病（包括合并症和并发症），如果不治疗，病人会死亡或者病情加重，影响患者的恢复。总之，病情不稳定的患者，临床治疗是第一位的，应暂缓进行康复治疗。
（2）有一定的认知功能可以完成学习活动。
（3）有一定的交流能力可以和治疗师完成交流性活动。
（4）有维持主动性康复治疗性活动最基本的体力。康复治疗需要患者具有一定的体力，根据患者能够参与活动的时间，将患者的体力分为三类：
①每日不少于3小时的体力活动；
②1~3小时的体力活动；
③不足1小时活动。
基本体力是指患者能够进入康复治疗阶段所具有的最小体力，即在辅助下保持坐位不少于1小时。具有以上特点的患者经过系统康复治疗，预计可以达到康复治疗的目的。
禁忌证：
对于急性脑卒中的早期康复医疗来说，禁忌证大约可以归纳为三类：
（1）病情过于严重或在进行性加重，如深度昏迷、颅压过高、严重的精神障碍、血压过高、神经病学症状仍在进行发展中等。
（2）伴有严重的合并症，如严重的感染（吸入性肺炎等）、糖尿病酮症、急性心肌梗死等。
（3）严重的系统性并发症，如失代偿性心功能不全、心绞痛、急性肾功能不全、活动风湿、严重的精神障碍等。
对于非急性期脑卒中患者来说，如果既往没有进行过康复医疗，预计可能从中受益者，仍然可以进一步的康复处理。但是我们的经验表明：其康复效果远不如急性期早期康复的效果好。
6．脑卒中康复医疗基本原则？
根据我们的经验，开展脑卒中的康复医疗，要遵循以下原则：
（1）脑卒中急性期的康复处理应当与急性期的医学处理同步开始，并且康复处理应当贯彻于急性期、亚急性期（恢复早期）、恢复期（恢复中晚期）和后遗症期的全过程。也就是说，住院期间实施的康复医疗的内容，与出院后门诊、社区及家庭中的康复医疗是连续的、统一的过程。
（2）一旦患者病情稳定后，就应当在24~48小时后开始康复性活动或训练。但必须牢记：患者病情不稳定时，一定不要盲目进行康复性活动，必须推迟待病情稳定24~48小时后，才可以开始康复医疗性活动。
（3）康复治疗主要是主动性的功能训练。患者要达到足够的训练强度，激发病人产生强烈的康复动机和康复训练兴趣，主动、积极配合各种康复训练。
（4）康复医生要重视患者、配偶及家庭成员的心理问题。因为心理问题对康复最终结局有较大影响。应该让家庭成员参与整个康复计划，这对病人的康复效果十分重要。
（5）康复是针对功能的方法，首先着眼于丧失的功能的康复训练，促进其尽快恢复，如过早使用建肢，可产生“学会不使用”，只当损伤（残损）不可改变时，才可采取替代的方法，补偿患者的功能缺陷，达到最适当的功能独立性。
7．康复评定在脑卒中康复医疗中的重要意义？
康复治疗始于评定，止于评定。康复评定是我们了解患者功能水平的一种有效方法，通过评定可以确定患者现存的功能状况，估计功能恢复的潜在能力，以便制定有效的康复计划。由于损伤（残损）—活动受限（残疾）—参与的局限性（残障）是三个不同的概率，三者之间虽然有因果关系却并无程度上平行存在的关系，必须从三个不同水平按不同需要进行定性或定量的评定。阶段性的评定对患者的康复有指导意义，可以随时判定康复医疗的效果，修订康复计划。最终通过康复评定的结果，确定患者的康复后果，同时有利于控制康复医疗的质量。
8．脑卒中康复就是针刺加按摩？
认为脑卒中康复就是进行针刺和按摩是错误的。针灸和按摩属于脑卒中康复医疗中的中医康复治疗技术，是具有中国特色的康复医学的重要组成部分。国际上将功能障碍分为三个层次，即结构功能缺损、个体能力障碍、社会生活障碍，到目前为止，我们认为，中医治疗的意义主要是在减轻结构功能缺损方面发挥作用。同时，脑卒中并发症的康复治疗中，中医疗法也有其独到之处。至于个体能力障碍和社会生活障碍的内容，中国古典医籍中尚未见明确记载。对于轻型患者，只进行针刺和按摩治疗尚可收到较好的效果，但对于中等型和重型患者，在针刺的同时则应及时进行正规、系统的康复训练，只有这样才能取得比较满意的康复疗效。
9．脑卒中患者偏瘫肢体运动功能恢复的过程怎样？
一般来说偏瘫的恢复分为以下几个阶段：（1）弛缓性瘫痪，腱放射减弱或消失；（2）腱反射出现或增强，肌张力增高；（3）出现联合反应；（4）出现自主运动，但其运动模式为协同运动；（5）可作分离运动；（6）动作进一步协调和精细；（7）正常的运动功能。患者的恢复过程可能在任一阶段停止，但不会跨越任一阶段。康复治疗就是促使患者尽快沿着运动功能恢复顺序达到正常运动功能。
10．过早开始肌力训练好吗？
有不少病人家属认为，脑卒中偏瘫就是肌无力，可以通过在家或去健身房自个练握力器或拉力器来恢复肌力和功能。殊不知，脑卒中偏瘫有别于周围神经损伤所致的肌无力，它不仅存在肌力的问题，更重要是其运动模式发生了改变，单纯的肌力训练根本不足以恢复其功能，因此脑卒中偏瘫康复目的不能以是否恢复肌力为标志，过早开始肌力训练不仅无益于康复，有时反而会加重痉挛影响康复进程。
11．有灵丹妙药吗？
有不少病人曾幻想：要是有一种药，一吃就好，那多好啊。想法和愿望都很好，可是很遗憾现在没有。任何想凭借“灵丹妙药”而康复的想法是不可取的，也是不可能的。其实发生脑卒中后，一项重要的工作是加强康复锻炼，进行包括肢体功能，言语功能，和生活自理能力的训练。也只有凭借努力训练和坚强的毅力，卒中患者才有可能康复，才有可能实现生活自理。
12．康复是后期的工作、是可有可无的吗？
有一部分医生和病人由于对康复了解不够，认为康复是后期的工作、是可有可无的，认为只有待患者神志清醒，能够起坐、进食后，才能开始康复。其实偏瘫的康复宜尽早开始，在病人生命体征(如呼吸、血压、脉搏、瞳孔改变等)平稳、神经症状不再发展48h后，一般来说脑梗发病后2～3d，脑出血可稍推迟至7～10d左右，在神经内外科病房药物治疗的同时，就可以而且应该循序渐进地对患者进行早期、科学、合理的床边康复治疗。
13．康复是医生的事，与家属关系不大？
有不少病人家属错误地认为康复是医生的事，医院接受治疗就万事大吉了，与自己关系不大。其实在偏瘫患者的康复过程中，家庭，或者说家属担当着一个十分重要的角色。一方面家庭的温馨、家人的亲情以及督促训练是偏瘫患者战胜残疾最有力的支持；另一方面偏瘫患者的穿衣、进食、如厕等日常生活能力的训练在家庭中不仅可行，而且还极有成效。可以说偏瘫患者能否回到家庭，是否可以重返社会，在很大程度上取决于家庭对偏瘫患者继续康复的质量。
14.急性卧床期能进行康复性活动吗？
脑卒中急性期康复是脑卒中治疗中一个重要组成部分，但常被临床医师和家属忽视，而重点放在药物治疗上，强调静卧不动。其实即便是大面积脑出血、重度脑梗死及偏瘫合并严重肺部感染的昏迷不醒患者也可以进行诸如偏瘫肢体位置的正确摆放、体位的被动变换、关节的被动活动等康复治疗，以预防褥疮，避免或减少今后痉挛的发生，消除“废用综合征”出现的可能，大大缩短住院日，减少治疗费。为以后全面的功能康复打下良好的基础。
15.喜欢在患侧上肢静脉输液好吗？
有的病人和家属认为患肢反正不会动，用来静脉输液正好合适。殊不知这样做，健侧肢体是自由了，却给患肢的康复带来了的问题。由于患肢血液回流本来就差，加之渗液和活动受限，易引起手背水肿和粘连，增加肩手综合征发生的危险性。
16．不注重基本动作的训练，强行练走路或爬楼梯对吗？
有些病人和家属心急，患肢略能动，就急于求成，迫不及待地由几人牵着拉着开始走路或爬楼梯的强化训练。其实病人的心情可以理解，但方法不可取。要知道欲速则不达，不注重基本动作的训练，漠视患者运动模式所处的阶段，强行练走路或爬楼梯，极易损伤膝关节，引起疼痛的发生，加剧错误模式的固化，导致系统训练的停滞。
17．只进行被动治疗有效吗？
有些患者病后变得敏感而脆弱，表现为对医生和家属的过分依赖性，缺乏康复训练的主动性，认为医生的手法、针灸或家人按摩才是治疗，自身的主动训练是没用的。其实对脑卒中患者而言，主动训练比被动治疗要强上十倍。
18．把康复动作贯彻于日常生活中的重要意义？
医院里训练时，能如质如量地配合医生完成各项训练项目，但回到家中就忘了所教的，未能把康复动作贯彻于日常生活中。医院康复训练的时间毕竟有限，而功能障碍的恢复过程又是缓慢的，需要较长时间的反复训练、反复刺激才能使功能恢复到一个相当的程度。这一矛盾的解决只有*患者把康复训练动作贯彻于日常生活中，形成习惯，才有可能加快和巩固康复效果。
19．患肢的恢复规律怎样？
一般来说，偏瘫患者的运动功能恢复以头颅、躯干和大关节恢复相对较快，下肢运动功能恢复比上肢运动功能恢复早。肢体的运动功能恢复以先近端后远端的顺序出现。例如—般上肢的运动功能恢复以肩关节的活动恢复为先，逐渐地肘关节、腕关节恢复，而手指功能的恢复则相对较慢，其中拇指的功能恢复最慢。当然，有时候由于偏瘫病变损害部位的的特殊性等原因，也可使偏瘫肢体功能恢复的顺序有所变化。
医院神经内一科
(tel:-65108274-)
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