神经病理性疼痛专家共识要点

概述神经病理性疼痛（neuropathicpain）指：由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛（国际疼痛协会神经病理性疼痛特别兴趣小组，NeuPSIG）。神经病理性疼痛患病率约为3.3%～8.2%，以此推算，我国患者约有万。长期疼痛影响患者的睡眠、工作和生活能力，增加抑郁、焦虑等情感障碍的发病率。神经病理性疼痛的常见病因包括：糖尿病、带状疱疹、脊髓损伤、脑卒中、多发性硬化、癌症、HIV感染，腰或颈神经根性神经病变和创伤或术后神经损害等。

类型

临床表现复杂多样，具有独特的性质和特点，包括自发性和诱发性疼痛。自发性疼痛常被描述为持续的灼热感、也可为间断的刺痛、撕裂样痛、触电样疼痛或表现为感觉迟钝、感觉异常。诱发性疼痛由机械、温度或化学的刺激引发。痛觉过敏是指对正常的致痛刺激痛觉反应增强。神经病理性疼痛的异常感觉区域应该符合神经解剖的分布，与确定损伤的部位一致。多数原有致痛的病因已消除或得到控制但仍存留疼痛，常伴情感障碍。诊断神经病理性疼痛的诊断主要依靠详细的病史（包括发病诱因、疼痛部位、性质、诱发与减轻的因素）、全面细致的体格检查，特别是感觉系统的检查以及必要的辅助检查，有时还要依据患者对于治疗的反应。诊断标准：①疼痛位于明确的神经解剖范围。②病史提示周围或中枢感觉系统存在相关损害或疾病。③至少1项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围。④至少1项辅助检查证实存在相关的损害或疾病。肯定的神经病理性疼痛：符合上述1～4项标准；很可能的神经病理性疼痛：符合上述第1、2、3或4项标准；可能的神经病理性疼痛：符合上述第1和2项标准，但缺乏辅助检查的证据。治疗原则：①早期干预，积极对因治疗。②有效缓解疼痛及伴随症状，促进神经修复。③酌情配合康复、心理、物理等综合治疗。④恢复机体功能，降低复发率，提高生活质量。一）药物治疗药物治疗应建立在保证睡眠、稳定情绪的基础上，并认真评估疼痛性质、治疗前后的症状体征和治疗反应。药物治疗的目的不仅要缓解疼痛，同时也要治疗抑郁、焦虑、睡眠障碍等共患病。停药应建立在有效、稳定治疗效果的基础上并采取逐步减量的方法。药物选择应考虑疗效、安全性和患者的临床情况。药物选择应个体化。推荐药物1.一线治疗药物：1）钙通道调节剂：加巴喷丁和普瑞巴林机制：调节电压门控钙通道，减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P物质释放。除减轻疼痛外也可改善患者睡眠和情绪。加巴喷丁：起始剂量每日mg,一天三次.缓慢逐渐滴定至有效剂量，常用剂量每日～mg。普瑞巴林：起始剂量每日mg，分两次使用，常用剂量～mg。副作用：头晕及嗜睡等，应遵循晚上开始、小量使用、逐渐加量、缓慢减量的原则。2）抗抑郁药：a：三环抗抑郁药：最常用为阿米替林。作用于疼痛传导通路的多个环节：阻断多种离子通道，抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取。首剂睡前服用，每次12.5～25mg，根据反应逐渐增加剂量，最大剂量每日mg。注意心脏毒性，窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死等副作用。此外，还可能导致或加重认知障碍和步态异常。b：5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药类（SNRIs）：文法拉辛：有效剂量为每日～mg，每日一次。度洛西汀：起始剂量为每日30mg，一周后调整到每日60mg，可一次服用或分两次服用。3）局部利多卡因：作为带状疱疹相关神经痛的一线用药。4）卡马西平、奥卡西平:作为三叉神经痛的一线用药。卡马西平初始剂量：每日～mg，有效剂量为每日～1mg。副作用包括头晕、步态异常、骨髓抑制、剥脱性皮炎等。奥卡西平有效剂量为每日～mg。需根据患者的临床反应增加剂量。可产生肝酶诱导，皮肤过敏反应比卡马西平少见，也可导致低钠血症。2、二线治疗药物：曲马多、阿片类镇痛药（吗啡、羟考酮和芬太尼等）。3、其他：牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物、草乌甲素、局部辣椒素、静脉用利多卡因、美金刚、美西律以及某些抗癫痫药（拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯等）。二）神经调控技术神经调控技术主要包括电（磁）刺激技术与鞘内药物输注技术，是神经病理性疼痛推荐治疗技术。1.神经电刺激技术韩氏穴位神经电刺激（HANS）：通过对穴位区域神经电刺激，激发脑、脊髓中的阿片肽和其它神经递质释放,发挥镇痛作用。经皮神经电刺激（TENS）：针对传导疼痛信息有关的不同神经进行电刺激，减少疼痛信息的传导和接收，从而缓解疼痛。深部神经刺激技术可以分为运动皮层电刺激、脑深部电刺激、脊髓电刺激。2.鞘内药物输注治疗通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓或中枢相应的位点，阻断疼痛信号向中枢传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的。三）微创治疗目的为去除感觉神经损伤的原因、增加神经血流、促进神经恢复。包括神经阻滞、射频治疗及神经毁损等技术。预后神经病理性疼痛是一个持续的过程，病情可能出现反复，需要长期治疗。约一半左右的神经病理性疼痛患者不能充分缓解疼痛。

参考文献：《中国疼痛医学杂志》年12期

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