浅谈糖尿病
一、定义：糖尿病是一种由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。持续高血糖与长期代谢紊乱等可导致全身组织器官，特别是眼、肾、心血管及神经系统的损害及其功能障碍和衰竭。严重者可引起失水，电解质紊乱和酸碱平衡失调等急性并发症酮症酸中毒和高渗昏迷，甚至危及生命。
二、中国糖尿病的发病现状：
人数多：（中国糖尿病患病率达11.6%，人数达1.14亿，约占全球1/3）；
增长快：（每年以万的人数增长）；
年轻化：（40岁左右人群的患病率急剧增长）；
普及化：（即使是贫穷的农村发病率也不低）。
三、病因：遗传因素、环境因素、两者的共同作用、其他疾病所致。
遗传因素是指遗传易感性，糖尿病患者的子女患糖尿病的发病率比正常人高30-40%，且发病年龄早于父母的发病年龄。其中2型糖尿病的遗传易感性比1型糖尿病更加明显；
环境因素主要指不合理膳食、缺乏足够的运动、营养过剩、思想压力大、生活不规律、夜间睡眠缺乏、环境和食物污染等。
其他疾病常见的有垂体瘤、胰腺癌、慢性胰腺炎、胰腺外伤等。
诱发因素：
1、体重增加
2、营养过剩
3、运动减少
4、应激状态：如感染、手术、外伤、分娩等
5、情绪紧张，压力过大
6、免疫系统异常
7、体内升高血糖的激素过多或使用该类药物。
五、高危人群：
1、与糖尿病患者有血缘关系的家庭成员；
2、体力活动过少者；
3、肥胖者；
4、食量特别大的人；
5、患有高血压、冠心病、高血脂症的人；
6、慢性胰腺炎、胰腺外伤、手术史者、垂体瘤患者；
7、长期服用糖皮质激素者；
8、长期精神高度紧张的人。
六、糖尿病的诊断标准：
空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L(空腹的定义是至少8小时未摄入热量)；
或
OGTT2h血糖≥11.1mmol/L(用相当于75g无水葡萄糖溶于水为糖负荷)；
或
随机血糖≥11.1mmol/；
或
糖化血红蛋白HbA1c≥6.5%。
糖耐量减退（IGT）诊断标准：
空腹血糖＜7.0mmol/L
和糖负荷后2h≥7.8mmol/L但＜11.1mmol/L。
空腹血糖损害（IFG）诊断标准：
空腹血糖≥6.1mmol/L但＜7.0mmol/L
糖负荷后2h＜7.8mmol/L
七、糖尿病的分型：
1型糖尿病——胰岛素依赖型糖尿病占10%。发病年龄轻，大多30岁，起病突然，多饮多尿多食消瘦症状明显，血糖水平高，不少患者以酮症酸中毒为首发症状，血清胰岛素和C肽水平低下，ICA、IAA或GAD抗体可呈阳性。属胰岛素依赖型，单用口服药无效，需用胰岛素治疗。
2型糖尿病——非胰岛素依赖型糖尿病占90%。常见于中老年人，肥胖者发病率高，常可伴有高血压，血脂异常、动脉硬化等疾病。起病隐袭，早期无任何症状，或仅有轻度乏力、口渴，血糖增高不明显者需做糖耐量试验才能确诊。血清胰岛素水平早期正常或增高，晚期低下。
妊娠期糖尿病——妊娠期间首次发生的糖尿病患者或葡萄糖耐量异常，孕前已有的糖尿病患者不包括在内，一般在妊娠结束后，糖尿病也迅速消失。妊娠期糖尿病的发生率约占孕妇的1%—3%。
其他特殊类型糖尿病——包括伴有其他情况或综合征的糖尿病：胰腺疾病，内分泌疾病，药源性或化学物质引起的，胰岛素或其他受体异常，某些遗传综合征及其他。
八、常用监测指标：
1.血糖：是诊断糖尿病的惟一标准。有明显“三多一少”症状者，只要一次异常血糖值即可诊断。无症状者诊断糖尿病需要两次异常血糖值。可疑者需做75g葡萄糖耐量试验。
2.葡萄糖耐量试验：对于血糖升高未达诊断指标，或高度怀疑糖尿病，或有糖尿病倾向者可行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），以明确诊断。
3.尿糖：常为阳性。血糖浓度超过肾糖阈（8.9-10mmol/L）时尿糖阳性。肾糖阈增高时即使血糖达到糖尿病诊断可呈阴性。因此，尿糖测定不作为诊断标准。
4.尿酮体：酮症或酮症酸中毒时尿酮体阳性。
5.糖化血红蛋白（HbA1c）：是葡萄糖与血红蛋白非酶促反应结合的产物，反应不可逆，HbA1c水平稳定，可反映取血前2-3个月的平均血糖水平。是判断血糖控制状态最有价值的指标。
6.糖化血清蛋白：是血糖与血清白蛋白非酶促反应结合的产物，反映取血前1～3周的平均血糖水平。
7.血清胰岛素和C肽水平：反映胰岛β细胞的储备功能。2型糖尿病早期或肥胖型血清胰岛素正常或增高，随着病情的发展，胰岛功能逐渐减退，胰岛素分泌能力下降。
8.血脂：糖尿病患者常见血脂异常，在血糖控制不良时尤为明显。表现为甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平升高。高密度脂蛋白胆固醇水平降低。
9.糖尿病相关免疫学标志：谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体，胰岛细胞抗体（ICA），1型糖尿病患者血中可检出高滴度抗体。糖尿病在发病前后一段时间上述抗体多项多次表现阳性，提示胰岛β细胞发生免疫损伤，将发展为1型糖尿病。
10.肝、肾功能及电解质亦应定期检查。
11．其他：可进一步查心电图、尿白蛋白排量、眼底、神经体感诱发电位、脑CT等检查，血管彩超，了解大血管和微血管病变情况，腹部CT明确腹部脂肪堆积情况。
九、临床表现：
1．典型症状：三多一少症状，即多尿、多饮、多食和消瘦。高血糖致大量葡萄糖从尿排出，带走大量水分，因此排尿次数增多，尿量增多，夜尿增多。水分丢失，出现口渴、多饮。热量丢失，常有饥饿感，进食量明显增加。体重减轻，伴疲乏无力。
2．不典型症状：不少糖尿病病人，尤其2型糖尿病患者症状不典型，仅有头昏、乏力等，甚至无症状，仅在体检时发现患有糖尿病。有的发病早期或糖尿病发病前阶段，可出现午餐或晚餐前的饥饿感、心慌、手抖等低血糖症状，被迫多进食，体重反而在短期内有轻度增加。
十、糖尿病的危害
1、急性严重代谢紊乱：如糖尿病性酮症酸中毒，糖尿病高血糖高渗状态，低血糖昏迷等；
2、感染性并发症：糖尿病患者更容易感染，伤口愈合慢是糖尿病最常见的现象，伤口周围有害菌数量大增，如念珠球菌、大肠肝菌、肺炎球菌等；白细胞的吞噬能力下降，机体对感染的抵抗力下降；皮质醇的分泌会造成胰岛素的抵抗，使病情更加难以控制。在饮食不当，应激等情况下病情可进一步加重。出现为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，多尿加重，头晕、嗜睡、视物模糊、呼吸困难、昏迷等。呼吸道感染、泌尿系感染和外伤（包括手术切口）感染尤为常见。
3、慢性并发症的：血管病变是糖尿病最可怕的并发症。
大血管病变，动脉粥样硬化发病率较非糖尿病患者明显升高，可进一步引起冠心病、缺血性或出血性脑血管疾病、肾动脉硬化、周围血管硬化等；
微血管病变，是糖尿病的特异性并发症，典型改变是微循环障碍和微血管基底膜增厚，最终导致视网膜、肾、神经和心肌组织病变，尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要。
4、神经系统并发症：神经系统病变是糖尿病发病率最高的并发症。
中枢神经系统，伴随糖尿病急性严重代谢紊乱而来的神智改变，缺血性脑卒中、老年痴呆等；
周围神经病变，最为常见，常为对称性，远心端更明显，表现为感觉异常，可反映迟钝、伴有疼痛、过敏，也可有运动神经受累，表现肌力减弱甚至萎缩和瘫痪等。女性外阴瘙痒。四肢皮肤感觉异常，麻木、针刺、蚁走感。
自主神经病变也较为常见，可较早出现，影响肠胃、心血管、泌尿生殖系统功能。表现为瞳孔改变，排汗异常，胃排空延迟、胃瘫、腹泻、便秘等，直立性低血压、持续心动过速、心搏间距延长等，以及残尿量增加、尿失禁、尿潴留、阳痿等。
5、糖尿病足：主要是与下肢远端神经异常和不同程度程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏。有时可延展为反复出现、经久不愈的的皮肤感染，如疖、痈等。
6、糖尿病特异性眼病，皮肤病等。
十一、糖尿病的治疗
1、合理膳食，包括控制饮食总量、热量和均衡搭配饮食结构；
2、适度运动，鼓励餐后半小时~1小时开始运动，可有效降低餐后血糖。运动的最佳形式是快步走，简单、方便、安全、有效。运动强度：中等强度的有氧运动最有利于健康，速度，步速约为=-年龄；
3、选择合理的个体化治疗方案，有效控制血糖、血压、血脂等达标（糖尿病的药物治疗，参见下文）；
4、定期监测血糖病变，根据血糖结果及时调整治疗方案；
5、健康教育，加强医患、护患、医护和患者之间的沟通、交流，帮助更多的糖尿病患者了解糖尿病知识，交换糖尿病防治过程的心得、体会；
6、心理健康，不回避，不忧虑，不消极，不盲目，正确认识糖尿病，做到心理健康；
7、预防并发症，糖尿病的治疗不应仅仅局限于血糖的达标，糖尿病的治疗应该长远考虑，做到血糖达标的同时，糖化血红蛋白、脂肪含量、心脑血管及神经系统健康，并发症尽可能不出现或慢出现，提高生活质量，延长生命。
一旦确诊糖尿病，通过合理饮食和适度运动仍不能有效控制血糖达标的患者，建议尽早强化治疗，包括口服药物、胰岛素、GLP-1、DDP-4抑制剂等新型降糖药物，有数据指出，强化治疗与常规治疗相比:
视网膜病变进展的相对风险降低67%
临床神经病变的进展降低64%
肾病进展降低66%。
十二、糖尿病患者各种代谢指标控制目标：
1、血糖：成年病人的控制目标：
空腹：4.4-6.1mmol/L老年人7mmol/L
餐前：4.4-7.8mmol/L
餐后2小时：4.4-8mmol/L老年人10mmol/L
入睡前：5.6-7.8mmol/L
夜间3点：5mmol/L
合并低血糖反复发作或无感知性低血糖：餐前：5.6-8.9mmol/L
怀孕时：餐前：不超过5.6mmol/L
餐后2小时：不超过6.7mmol/L
2、糖化血红蛋白（HbA1c）：（正常3.58%—5.8%），要求不超过7%，糖尿病患者，普遍较高，而糖化血红蛋白每下降1%，
糖尿病相关死亡下降21%
心梗的发生下降14%
微血管并发症下降37%
中风的发生下降12%
心衰的发生下降16%
3、体重：保持理想体重，标准体重*（kg）=身高（厘米）—cm
理想体重：标准体重±10%
肥胖：标准体重〉20%
消瘦：标准体重〈20%
*该公式用于身高cm以上者
4、血压：收缩压mmHg
舒张压80mmHg
老年且伴有严重冠心病的糖尿病患者
收缩压mmHg
舒张压90mmHg
5、血脂：甘油三酯1.7mmol/L
胆固醇4.5mmol/L
高密度脂蛋白男性1.0mmol/L
女性1.3mmol/L
低密度脂蛋白1.8mmol/L
6、腰围：保持合理腰围，男性不超过90cm，女性不超过80cm。
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