2型糖尿病合并神经病变和糖尿病足的治疗
患者中年男性，55岁，因“左足溃烂半月”入院，既往诊断2型糖尿病13年，诊断为糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病，糖尿病周围神经病变，糖尿病性胃肠功能紊乱，糖尿病足，糖尿病下肢血管病变。高血压、脑梗塞病史6年。查体：血压/84mmHg，BMI23.13kg/m2，腰围92cm，伸舌稍左偏，左侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力4级，左侧肌力5级。空腹血糖11.6mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇HDL-C1.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇LDL-C2.97mmol/L，尿糖2+，肌酐（Cr）82.9μmol/L，多普勒彩超提示：双侧颈总动脉软斑形成，左侧颈总动脉，左侧颈内动脉混合斑形成,双下肢动脉硬化。应用诺和锐胰岛素泵治疗基础率28u，早5u中5u晚5u，血糖控制不佳。
核心讨论问题：
1.糖尿病足的血糖控制标准。
2.2型糖尿病胃肠神经功能紊乱的血糖理想标准，及指导治疗。
3.人胰岛素和类似物在低血糖和安全性方面有什么优势和区别。
专家在线点评概述：
1.糖尿病足的血糖控制目标。
糖尿病足伴溃烂者较好地控制血糖可帮助感染的控制，有助于伤口愈合。住院危重症患者的血糖控制目标为空腹7-8mmol/l，餐后8-10mmol/l，糖尿病足血糖目标可参照此标准。对于老年患者，心血管病变较重者，应放宽血糖控制目标，不应单为了治疗糖尿病足而过度控制血糖造成低血糖风险增加。患者经胰岛素泵强化治疗，以27日血糖谱为例，基础点位血糖水平仍较高，而餐前5u胰岛素已可较好的降低餐后血糖，可上调基础胰岛素剂量，餐前胰岛素剂量已经比较合适。每日胰岛素总剂量一般为0.8U/kg左右，患者目前基础胰岛素剂量仍有上调空间，目标为将三餐前血糖控制在7.0mmo/L左右。糖尿病足的处理应先评估糖尿病血管病变情况，血管情况不佳的糖尿病患者，很难单纯通过局部换药而治愈。可用超声等方法评估下肢血液供应状态，足背动脉搏动情况是评估下肢血管病变的简单方法。患者有卒中史，血管病变应较严重，如下肢血管病变严重，足很难保住。
2.胃肠神经功能紊乱的治疗。
胃肠神经病变为糖尿病神经并发症，较难治疗。胃肠神经病变对患者生活质量影响很大，病人很痛苦，胃蠕动功能下降会出现腹胀、恶心、呕吐，肠蠕动功能下降会出现便秘与腹泻交替，可伴腹痛。治疗上，基本治疗包括控制血糖、营养神经治疗。胃排空障碍患者对固体食物排空障碍明显，对流质饮食排空较好。患者可选择流食，同时使用胃肠动力药，改善胃肠排空。流质饮食的升糖指数较高，可选用胰岛素类似物治疗，胰岛素类似物起效较快，可较好控制餐后血糖升高。患者餐后血糖升高不明显，可能与胃排空障碍，食物吸收缓慢有关，目前需要较大剂量的基础量是与之符合的。同时患者应少量多餐，三个主餐可给予胰岛素类似物，三个小的加餐可以用基础率覆盖。胃肠动力药如莫沙必利可以增加全胃肠道动力，对增加胃肠蠕动有较好效果，便秘好转可以减少细菌滋生，便秘之后的腹泻也会有所好转。剂量可以是1#tid，三餐前服用，应该规律服用一段时间，不能不规律用药。应用缓泻剂对便秘也有好处。总之，一方面给予血糖控制和营养神经，但是起效较慢；另一方面给予饮食调整和胃肠动力药，可能在短期内使症状有所改善。
点评专家：杨文英教授（医院）
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