2型糖尿病周围神经病变1例
病史简介
患者成某某，男，66岁，糖尿病史8年，2年前因血糖控制欠佳伴四肢末梢麻木开始应用胰岛素降糖治疗，目前应用甘舒霖30R早晚各28U皮下注射，1年前出现间断双下肢水肿，20天前出现视物模糊伴复视，双下肢麻木加重伴脚踏棉絮感来诊，近来监测血糖控制可。
既往“高血压”病史10余年，最高达/mmHg，目前口服尼群地平片10mg2/日，诉血压控制尚可。“脑出血”病史10年，无失语、偏瘫等后遗症。家族中无遗传性疾病及同类疾病者。否认药物及食物过敏史。
查体：BP/95mmHg，体重68kgBMI24.6（kg/m2）
神清语利，左眼外展不能，全身皮肤黏膜未见出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率68次/分，律齐。腹软，无压痛。双下肢无水肿，双足背动脉搏动减弱。双侧巴氏征阴性。
诊治过程
入院急查
脑CT：脑白质变性，左侧基底节区及左额叶陈旧性病变。
眼科会诊：眼底造影提示双眼DRⅢ期，左眼外展神经麻痹。
神经内科会诊：建议行头MRI+MRA除外脑干病变。患者拒绝行头MRI+MRA检查。
实验室检查
血尿便常规：未见异常。
尿肾功两项示：尿白蛋白30.85ug/ml。
生化全项：TG2.04mmol/L,CHOL3.58mmol/L，HDL-C0.83mmol/L，LDL-C2.18mmol/L，静脉空腹血糖5.78mmol/L，肝功、肾功、电解质、血凝四项未见异常。
HbA1c9.3%。
辅助检查
颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化，斑块形成。双下肢动脉超声：双下肢股-腘动脉粥样硬化。腹部彩超未见异常。
四肢多普勒：双下肢足背动脉及胫后动脉硬化闭塞。
体感诱发电位：未见异常。
感觉神经测定：右上肢末梢感觉神经中度受损，左上肢、左下肢末梢感觉神经重度受损，右下肢末梢感觉神经重度受损（部分频率感觉消失）。
诊断及治疗选择
诊断
2型糖尿病
糖尿病周围血管病变
糖尿病周围神经病变
左外展神经麻痹
糖尿病视网膜病变Ⅲ期
糖尿病肾病
高血压病3级很高危
血脂异常
脑出血后遗症期
治疗方案
盐酸二甲双胍片+甘舒霖30R
拜阿司匹林
辛伐他汀片
左旋氨氯地平片
维生素B1片+甲钴胺片+依帕司他片
硫辛酸+舒血宁静点
芪明颗粒
针灸治疗
治疗结果
治疗10天后，监测血糖谱示空腹指尖血糖波动于6.5-7.2mmol/L，餐后2小时血糖波动于7.9-9.0mmol/L，无餐前及夜间低血糖发生，患者诉脚踏棉絮感明显改善，四肢麻木有所减轻，仍有视物模糊、复视。
术者问题
1、诊断上，该患者“左外展神经麻痹”是否属于糖尿病单神经病变？需做何检查进一步鉴别？
2、外展神经麻痹与患者既往脑出血是否相关？
3、治疗上，糖尿病引起的外展神经麻痹治疗流程如何？与常见糖尿病周围神经病变治疗有何不同？
4、是否有更好的治疗措施缓解患者复视情况？
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