分享神经内科的ldquo精神病rd
患者病历：
患者陈某，男，55岁，入院前1小时无明显诱因突然出现意识不清、四肢抽搐，伴双眼上翻、牙关紧闭，无呕吐，无大小便失禁，约5分钟后抽搐停止，但仍有意识模糊，约10分钟后意识逐渐转清，清醒后未诉明显不是，在家未做任何治疗，医院就诊，行颅脑CT提示脑梗死，脑软化灶，以“脑梗死”收入。
患者既往高血压病史10余年，2型糖尿病病史6年余，脑梗死病史7年，脑出血病史1年余，遗留言语不清伴饮水呛咳。
查找原因：
此次入院后患者不知道怎么了，不管是见到谁都会又哭又笑的，有的时候跟他说着话，他就开始突然哭起来了，要不然就是说着说着突然笑起来了。这是不是因为他得病了，心里难受呀？家属每次看到患者这样，都会特别心疼，询问护士这是什么原因，该怎么办呢？
其实发生这种情况除了跟他自身的心情有关以外，还跟他的神经系统性病变有关，在临床中我们常常称这种状况为“强哭强笑”或者“病理性哭笑”。那什么是病理性哭笑呢，这根病理性哭笑又有啥关系呢？有什么治疗办法呢？
该病的发病机制：
近年来，随着脑卒中的发病率逐年增长，它的病死率和致残率也是极高。患者会存在如半身不遂、口眼歪斜、言语不利、吞咽困难、二便失禁、或痴呆、或抑郁、或精神失常等后遗症。而且很多脑卒中患者也出现情感的异常，部分患者以强哭强笑症为主。
有调查显示，多达28%~52%的中风患者会出现强哭强笑的症状。他们的表情控制不能自主，有时还可同时进行哭和笑，甚至会出现更多的表情。我们会发现，这样的患者“泪点”和“笑点”都很“与众不同”。有的患者会因为一点点的事或者是一句很平常的话就会突然伤心哭泣，也许是他们本来只想叹息一声，可是却无法控制自己的情绪反倒是痛哭好几分钟。而有的患者与之相反，总会不知为什么的就突然发笑，而且还非常频繁，实际上他们可能很生气或者很沮丧，却不由自主只能怪笑。还有的患者，也许本来正在笑，受了一点点刺激之后就变成了哭，又或是由哭转笑。
这种反应可以一过性发作，也可以持续出现，每次持续数秒到数分钟，一天之内可发作数次。患者在发作之前可能会受到一些小小的刺激，也可能没有任何症状，就突然地说哭就哭，说笑就笑，他们也许知道自己的哭笑是不合时宜的，但就是控制不住。这样的症状严重地影响了患者的社交生活，受到了身边人的不理解，让患者害怕与别人接触交往。
强哭强笑症多见于双侧额叶病变、运动员强哭强笑一般见于双侧额叶病变、运动神经元病、运动障碍性疾病（抽动秽语综合征、亨廷顿舞蹈病）、癫痫。
关于脑梗死后强哭强笑的发病机制尚不十分清楚。有人认为，强哭强笑发作本质是呼吸中枢的释放，呼吸肌、面肌痉挛所造成的一种窒息状态。这种状态恰好和哭或笑的样子像似而已，不能认为是情感的一种失禁。患者独处时表情淡漠、变化少、单调，好像对周围事物淡漠不关心，但由于表情肌张力亢进患者常睁起眼睛额纹皱起，口张很大，呈现一种悲哀的表情。而受到刺激时则一反静止状态，表情变化迅速，便出现强哭强笑发作。
关于此病的治疗：
这种“强哭强笑”常常会使患者及其家庭成员感到窘迫，并一定程度上加重患者社会、职业方面的残疾，因此，寻求行之有效的治疗措施十分必要。到目前为止，尚缺乏经过FDA认证的用于治疗“强哭强笑”的药物。临床上有报道表明抗抑郁药和多巴胺能药物可以改善症状。
小型的对照试验表明三环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂对改善“强哭强笑”有效。大量的个例报道也表明各种抗抑郁药均可改善“强哭强笑”症状。抗抑郁药的治疗效应常较早出现，通常在2-3天内。和抗抑郁作用相比，较少剂量就可以对“强哭强笑”产生作用。
多巴胺能药物，包括左旋多巴和金刚烷胺，均可改善“强哭强笑”症状。至今没有大样本、使用客观评价方法、采用随机对照的实验报道显示上述药物对“强哭强笑”的作用。
右美沙芬是常见的非鸦片类镇咳药，是有效的sigma-1受体激动剂和非竞争性N-甲基-D-天(门)冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂。口服DM有一个潜在的问题即肝脏的首过清除效应，然而该效应可以被奎尼丁（细胞色素PD6抑制剂）阻滞。有安慰剂对照三期临床实验研究发现使用DM和奎尼丁的结合制剂30天能够有效、安全地改善肌萎缩性侧索硬化的“强哭强笑”，CNS-LS量表表明显著优于单独使用DM或奎尼丁，并能有效降低哭笑的发作频率。生活质量和社会关系质量也有所提高。
护理要点：
这类病人由于两侧大脑运动神经受累，不仅存在强哭强笑还同时合并有“四肢运动障碍、构音不清、吞咽呛咳”的症状。对中风病人来说，经过较长时间的恢复期，有些病人的“傻哭傻笑”（强哭、强笑）症状可能有所缓解。但是像由于脑动脉硬化症那样进行性的大脑弥漫性损害的病人，这种症状和其他神经精神症状一样，都不大容易好转，家属应做好长期护理的思想准备。
因此对于此类患者，家属在护理中一定特别要注意患者的心理护理，避免触发其情感波动的因素；病人在哭笑时，口内若有食物则容易发生呛咳；哭笑时的过度呼吸还会诱发“呃逆”。家属不可因为病人的样子好笑，而以引逗的语言去激发。在病人进食或饮水时，不要与其交谈，应使其专心于咀嚼和吞咽，避免呛咳甚至窒息的发生。
参考资料：
《中风后强哭强笑的中医治疗心得》费鸿翔顾婷婷四川中医年第24卷第9期
《重刺水沟穴为主治疗中风后强哭强笑16例》郑雪梅ShanghaiJAcu-mox,Aug,Vol28,No.8
《卒中后的强哭强笑，你了解吗？》卫晨
《脑损伤后“强哭强笑”的特点、机制和诊治》一康医疗
《中风后的”傻哭傻笑”，为什么？》朱鑫璞
徐国华
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