糖尿病周围神经病变患者的血糖波动研究现状
糖尿病患者长期高血糖状态及其所致各种病理、生理改变，会损害糖尿病患者的中枢及周围神经系统；其中，最常见病变的是糖尿病周围神经病变(diabeticperipheralneuropathy，DPN)，又叫慢性感觉运动性神经病变，一般由肢体远端逐渐向近端发展并加重；是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征的病变，其中以对称性、多发性神经病变最具代表性[1]。
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糖尿病患者血糖波动的概念与主要特点
正常机体血糖变化受多种因素影响，在神经、内分泌、肝脏、胰岛等调节下，外周组织对胰岛素敏感，血糖波动的幅度不大/血糖曲线相对平缓。血糖调节机制受损、饮食控制不佳、降糖药物（口服药和胰岛素）使用不当、患者治疗依从性差等因素，2型糖尿病患者的血糖代谢多处于紊乱状态；病程大于10年的患者，多出现明显的神经病变临床表现[2,3]。血糖波动[4]是指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态，不仅包括短期血糖波动（日间血糖波动和日内血糖波动），还包括长期血糖波动（HbA1C变异性）。
2型糖尿病患者的血糖波动特点为：
（1）传统的总体血糖水平升高，如慢性持续性空腹血糖增高、糖化血红蛋白高等；
（2）日内、日间血糖波动幅度明显增大，分别可达6mmol/L和2mmol/L，是正常糖调节人群的3倍和2.5倍[5]；
（3）2型糖尿病患者（尤其是应用胰岛素治疗的患者）早期相胰岛素分泌缺失、肝糖输出增加、肌肉摄糖减少，会表现为餐后(尤其是上午)血糖急性升高，餐间却还有处于低血糖风险的可能；
（4）多种因素引起的低血糖。
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糖尿病周围神经病变患者的动态血糖监测现状
积极治疗糖尿病周围神经病变的同时，进行血糖监测对减少糖尿病并发症所引发的致死率和致残率等有重要的临床意义。目前临床上血糖监测方法包括利用血糖仪进行的毛细血管血糖监测、持续葡萄糖监测（CGM）、HbA1c和糖化白蛋白（GA）的检测等。
智能健康管理是我国健康服务体系建设的重要组成部分，近年来CGM系统在临床的应用发展较快，主要由葡萄糖传感器、发射器、记录仪或显示器、传感器辅助植入装置和分析软件等部分组成、大多数要求每日行1～4次的毛细血管血糖监测以校准。CGM是指，通过将葡萄糖传感器埋于患者上臂外侧皮下、监测皮下组织间液的葡萄糖浓度变化的技术[6]。相比日常手指尖血的监测法，可以减轻患者疼痛、提供更全面的血糖信息、发现不易被传统监测方法所检测到的高血糖和低血糖。目前。医护人员可以根据扫描式葡萄糖监测系统提供的血糖图谱、参照血糖波对指标，如平均血糖波动幅度（MAGE）、低血糖指数(LBGI)、高血糖指数(HBGI)、平均日风险范围(ADRR)、日间平均血糖绝对差（MODD）、24h平均血糖值（24hMG）等，结合造成血糖异常波动的相应时间段内的可疑事件(如非就餐时间段的血糖异常升高与加餐，低血糖与剧烈活动等)，来调整患者的饮食、运动、用药等，最终改善血糖波动幅度和达到较好的临床治疗效果。
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血糖波动与2型糖尿病周围神经病变的相关性
不论是急性血糖波动、还是长期慢性血糖波动，都会促进氧化应激和全身炎症反应，促进糖尿病并发症的发生，而且这种诱发效果比慢性持续性高血糖作用更强[7,8]?可能原因是，与波动性高血糖相比、稳定高血糖环境下的细胞具有“高血糖记忆效应”：稳定高血糖环境下的细胞可以通过改变代谢途径、调节性反馈调节机制对抗葡萄糖的毒性作用，而一定程度的适应能力能减轻其形态和功能受损程度。韩国学者[9]对比了培养在间歇性高血糖和持续性高血糖培养基中的大鼠胰岛β细胞（INS-1）分泌能力；间歇高血糖组比慢性高血糖组的胰岛素分泌能力低、差异有统计学意义，可能是由于抗氧化酶Mn-SOD和抗凋亡信号Bcl-2介导作用。
姜涛等[10]对2型糖尿病患者的研究发现，患者HbA1C不小于9%时，波动性高血糖组患者神经病变的发生率为44.9%、且其症状和体征评分均高于持续性高血糖组；腓总感觉神经传导速度和运动神经传导速度低于持续性高血糖组。但李淑云[11]的研究中，将2型糖尿病患者根据有无肢端麻木症状分组（有肢端麻木症状的24例、无肢端麻木症状的22例）后，比较72h血糖监测情况和神经传导速度结果；血糖波动幅度与DPN发病率呈正相关，糖化血红蛋白与DPN发病率无明显相关性、与姜涛等研究的结果有差异。而胡培等[12]通过高频超声联合定量温度觉检查对糖尿病周围神经损伤特征进行分析，发现：DPN患者神经损害以热感觉受损为主，下肢神经比上肢神经更易受到损害；45岁及以上或病程10年以上的患者发生尺神经和正中神经损害的比例较高；平均血糖波动幅度较大（＞４mmo／L）的患者发生正中神经损害比例较高。Oyibo等[13]在20名糖尿病患者中的研究证实，糖尿病发生痛性神经病变的患者体内血糖波动指标明显高于非痛性患者；样本量较小，结论的可推广性犹待考虑[14]。
另外，基于动态血糖监测系统的、痛性与非痛性神经病变的患者体内血糖波动指标的差异研究较少[15]。而从血液流向的角度来看，静脉血来自毛细血管血，毛细血管与器官组织细胞的联系在于组织间液，组织间液内葡萄糖的积聚是糖尿病患者血糖升高的基本发病机制，认识组织间液葡萄糖水平的日内波动和日间波动态势具有更高的价值[6]。未来，依靠静脉血或组织间液的血糖波动指标与不同类型2型糖尿病周围神经病变的相关性还需要大样本、多中心、长期、前瞻性的相关研究来进一步阐明[16]。
（医院田冰洁）
参考文献：
[1].IqbalZ,AzmiS,YadavR,etal.DiabeticPeripheralNeuropathy:Epidemiology,Diagnosis,andPharmacotherapy[J].ClinicalTherapeutics,,40(6):-.
[2].DekkerRG,QinC,HoBS,etal.Theeffectofcumulativeglycemicburdenontheincidenceofdiabeticfootdisease[J].JournalofOrthopaedicSurgeryResearch,,11(1):.
[3].EspositoS,NovielloS,DeFC,etal.Newinsightsintoclassification,epidemiologyandmicrobiologyofSSTIs,includingdiabeticfootinfections.[J].,26(1):3-14.
[4]中华医学会内分泌学分会.糖尿病患者血糖波动管理专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,,33(8):-.
[5]郑炜,龙艳,苏珂.血糖波动与糖尿病微血管病变的研究进展[J].山东医药,,51(28):-.
[6]中华医学会糖尿病学分会.中国持续葡萄糖监测临床应用指南（年版）[J].中华糖尿病杂志,,9(11):-.
[7]ChangCM,HsiehCJ,HuangJC,etal.Acuteandchronicfluctuationsinbloodglucoselevelscanincreaseoxidativestressintype2diabetesmellitus[J].ActaDiabetologica,,50(5):-6.
[8]CerielloA,EspositoK,PiconiL,etal.OscillatingGlucoseIsMoreDeleterioustoEndothelialFunctionandOxidativeStressThanMeanGlucoseinNormalandType2DiabeticPatients[J].Diabetes,,57(5):-.
[9]KyungKM,SookJH,ShinYC,etal.TheEffectofGlucoseFluctuationonApoptosisandFunctionofINS-1PancreaticBetaCells[J].KoreanDiabetesJournal,,34(1):47-54.
[10]姜涛,宋秀霞.波动性高血糖对2型糖尿病患者周围神经病变的影响[J].中国慢性病预防与控制,,18(1):54-56.
[11]李淑云.血糖波动幅度与糖尿病外周神经病变的相关性研究[J].现代中西医结合杂志,,19(26):
[12]胡培,肖彬,薛锐,等.高频超声联合定量温度觉检查对糖尿病周围神经损伤特征的分析[J].海南医学院学报,(7):-.
[13]OyiboSO,PrasadYDM,JacksonNJ,etal.Therelationshipbetweenbloodglucoseexcursionsandpainfuldiabeticperipheralneuropathy:apilotstudy[J].DiabeticMedicine,,19(10):-.
[14]CallaghanBC,ChengHT,StablesCL,etal.Diabeticneuropathy:clinicalmanifestationsandcurrenttreatments[J].LancetNeurol.,11(6):-.
[15]胡玉明.动态血糖监测系统评估的血糖波动与2型糖尿病周围神经病变的相关性研究[D].南京医科大学,.
[16]AngL,JaiswalM,MartinC,etal.Glucosecontrolanddiabeticneuropathy:lessonsfromrecentlargeclinicaltrials[J].CurrDiabRep,,14(9):.
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