感觉神经元病
年3月12号在可怜的“渐冻人”中曾介绍过运动神经元病，与之相对应，也有一类病，称为“感觉神经元病”。但不同的是，运动神经元病属于神经变性病，治疗效果欠佳，而感觉神经元病则病因多多，部分与免疫有关，治疗尚有效。因此，神经内科的病，诊断很重要。且看下面病例。
患者女性，54岁，因“四肢麻木、无力30年，左侧下肢疼痛18年，加重2年”住院。
现病史：患者于30年（24岁）无明显诱因出现左足底麻木，25年（29岁）前患者左侧下肢麻木从足底扩展到左膝关节处，并自觉上楼梯困难，走路有踩棉花感。18年（37岁）前麻木扩展到四肢，并出现四肢无力，伴左侧下肢阵发性疼痛，口服止疼药疼痛可减轻。10年前患者骶尾部出现褥疮，经治疗好转。3年前骶尾部褥疮复发。2年前患者四肢麻木及左下肢疼痛加重，双下肢为著，因而不能下地走路。
既往史：8年前因双眼白内障手术；4年前牙齿逐个脱落，目前全部为假牙。无高血压、糖尿病史，否认外伤史，否认食物、药物过敏史，无肝炎、结核病史，曾有2次输血史，医院考虑重度慢性贫血，为小细胞低色素贫血。
查体：血压/70mmHg，心率87次/分，血氧97%，身体消瘦，营养状况差，轮椅进入病房。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未见明显杂音。舟状腹，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。骶尾部可见约5cm*4cm*1.5cm褥疮，周边为白色较硬组织，疮口深，右足第三趾破溃化脓，右侧大腿根部及足踝可见结痂。神经系统查体：神志清楚，言语流利，高级皮层功能基本正常，颅神经未见明显异常。四肢皮肤发凉，双手指如图示，四肢肌肉均匀消瘦，双下肢为著，四肢肌张力低，双手平举可见姿势性震颤，四肢肌力4+级，双侧肢体腱反射消失，四肢针刺觉均减退，双侧膝关节以下音叉震动觉消失，肛门及会阴部皮肤感觉缺失。双侧掌颌反射、Hoffmann征阴性，双侧巴氏征未引出。颈软，脑膜刺激征阴性。可勉强走路，但摇晃不稳，闭目难立征阳性。
辅助检查：
腰MRI：L5-S1椎间隙狭窄，L5-S1间盘变性，L4-S1各间盘膨出。
肌电图：上、下肢周围神经源性损害见下图。
患者中年女性，30年病史，临床表现为四肢麻木、疼痛伴无力，查体示深浅感觉障碍，腱反射消失，病理征阴性，故诊断为周围神经病。肌电图证实了周围神经源性损害，并以感觉为著，轴索变性为主。此种表现的周围神经病，病因多以代谢性、中毒性为多，当然免疫性，包括副肿瘤性、副蛋白性和遗传性也要考虑；另外，患者起病不对称，疼痛症状较突出，血管炎性周围神经病也需要排除。
于是进一步完善检查，结果如下：
血常规：网织红细胞1.3%,白细胞6.26×10E9/L,红细胞2.74×10E12/L↓,血红蛋白56g/L,红细胞压积18.5%↓,红细胞平均体积67.4fl↓,平均血红蛋白量20.5pg↓,平均血红蛋白浓度g/L↓,血小板绝对值×10E9/L↑；尿常规：正常；
生化全项：碱性磷酸酶.1U/L↑,γ-谷氨酰转肽酶.3U/L↑,总蛋白69.1g/L,白蛋白29.9g/L↓,球蛋白39.2g/l↑,白蛋白/球蛋白0.8↓,总胆红素1.9umol/L↓,葡萄糖4.17mmol/L,尿素氮10.1mmol/L↑,血肌酐94.8umol/L↑,总胆固醇2.44mmol/L↓,高密度脂蛋白0.74mmol/L↓,低密度脂蛋白1.15mmol/L↓,载脂蛋白-A10.89g/L↓,载脂蛋白-B0.57g/L↓,血清同型半胱氨酸14.4umol/L,钙2.15mmol/L↓；
传染病系列：正常；凝血系列：纤维蛋白原6.16g/L↑，余正常；D-二聚体定量0.4μg/mL；糖化血红蛋白5.7%;B型钠酸肽（BNP）55pg/ml。
甲状腺功能及抗体：正常；抗链“O”：13.2IU/ml，类风湿因子21.8IU/ml↑,C反应蛋白42.19mg/L↑，血沉mm/60min↑;抗中性粒细胞胞浆抗体：阴性；免疫固定电泳：未见M蛋白。
血液系统：转铁蛋白.3mg/dL↓,血清铁4.2umol/L↓,总铁结合力34umol/L↓,铁蛋白ng/mL↑。
副肿瘤相关抗体：抗-PNMA2、抗-Ri、抗-Amphiphysin、抗-Hu、抗-Yo、抗-CV2均阴性；
肿瘤标记物：血清胃泌素释放肽前体（PROGrP）71.46↑,鳞状上皮细胞癌相关抗原3.55↑,甲胎蛋白3.83ng/mL,癌胚抗原0.94ng/mL,绒毛膜促性腺激素B0.mIU/mL,肿瘤抗原19-94.43U/mL,肿瘤抗原.39U/mL,肿瘤抗原15-37.29U/mL,糖类抗原72-41.2U/mL,非小细胞肺癌相关抗原21-13.34ng/mL↑,神经元特异性烯醇化酶8.86ng/mL。
医院毒物筛查：1.在送检血清中，汞1.5ng/ml,铅17.0ng/ml,鉈0.02ng/ml,镉0.1ng/ml,砷14.1ng/ml,铬48.0ng/ml。2.在送检血液、尿液中没有检测到农药、鼠药、滥用药物及其它毒物；
超声心动图：三尖瓣少量反流左室舒张功能减低；腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常；双下肢静脉彩超：双下肢深静脉血流未见明显异常；双下肢动脉彩超：双下肢动脉血流未见明显异常；甲状腺彩超：甲状腺右叶实性结节（近峡部），TI-RADS3类；甲状腺右叶囊实性结节，TI-RADS2类。
体感诱发电位结果：
上述检查结果提示患者存在严重的营养不良，重度缺铁性小细胞性贫血，炎性指标有异常，体感诱发电位证实了患者存在上下肢深感觉障碍。另外，患者虽有数项肿瘤标记物轻度升高，但副肿瘤抗体阴性，经筛查也尚未发现明确的肿瘤证据。检查结果已排除副蛋白血症和重金属中毒；患者亦未服用特殊药物，血糖及糖化血红蛋白正常，排除糖尿病性周围神经病；当然，肌酐及尿素氮仅轻度升高，亦不考虑尿毒症周围神经病。目前尚无遗传性周围神经病的证据。
目前的检查结果也许只能考虑免疫性或炎性周围神经病啦！
最后，免疫全套的结果让我们恍然大悟!
免疫全套：抗核抗体核颗粒型1:0,抗核抗体胞浆颗粒型1:,抗SS-A抗体↑：强阳性(+++),增殖细胞核抗原抗体↑：阳性(++),RO-52↑：强阳性(+++)。
难道是干燥综合征？
再次详细询问病史，患者既往确实有口干、眼干病史；近4年来所有牙齿逐个逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根，最后不得不安装假牙，故考虑为“猖獗龋”。
然后请眼科会诊行吸墨试验：双眼0mm/5分，考虑干眼症。因身体状况欠佳，未进行唇腺活检及腮腺导管造影。
最终患者诊断为：感觉神经元病—干燥综合征所致，一元论足可以解释所有的问题。请风湿免疫科会诊，同意干燥综合征诊断，建议羟氯奎治疗，0.2g/日，不建议应用激素（非活动期）。至于血沉、C反应蛋白高，考虑与褥疮感染有关，患者住院期间出现发热，应用抗生素后很快消退。
所谓感觉神经元病（sensoryneurondiseases，SND），是以选择性侵犯背根神经节为特征的一种非长度依赖性周围神经病。该病多于中年起病，起初多为非对称性分布，通常上肢先受累，肢体远近端均可累及，症状表现主要与受累的神经纤维有关，大的有髓鞘纤维（位置觉和振动觉）受累，可导致步态共济失调，本体感觉缺失，腱反射消失，有的可出现假性手足徐动；小纤维受损多表现为疼痛，烧灼感，触摸痛和感觉过敏。病变若累及自主神经系统（节后神经纤维损伤），表现为强直性瞳孔，体位性低血压，胃肠道症状和性功能障碍等。SND有时也可累及脑神经，肌力一般不受影响。SND不同于感觉神经病，后者多为轴索变性，为长度依赖性，下肢先受累，远端症状重。
背根神经节为假单极神经元，发生病变时可累及其周围支和中央支，因此其轴索损害自近端向远端进展。
该患者起病时症状不对称，呈多灶性，以四肢麻木疼痛和深感觉性共济失调为主要表现，提示大小纤维均受累。患者虽有肌无力表现，但查体时显示肌无力并不明显，可能与贫血，身体虚弱有关。体感诱发电位示上下肢外周段深感觉传导通路障碍，提示背根神经节周围支中的较粗有髓鞘纤维受累，而中枢段障碍不除外，则提示背根神经节中央支的薄楔束亦可能受损，因此定位考虑为感觉神经元病变。遗憾的是，患者未行颈胸核磁，因此后索是否存在异常尚不明确。
感觉神经元病的病因较复杂，可由肿瘤、自身免疫性疾病、感染、药物、遗传性疾病等引起（见下表）。大约有50%的感觉神经元病病因不清，称为特发性SND。
感觉神经元的诊断目前多依据年Camdessanche等制定的标准，该诊断标准纳入了临床症状、神经电生理检查及颈椎MRI检查结果，更加符合临床实践的要求，具有较高的临床可行性，经验证其灵敏度为90.3%，特异度为85.2%。
感觉神经元病可能是危及生命的肿瘤引起的，也可能是潜在可治疗的疾病如免疫介导的疾病所致，因而所有的感觉神经元病均应筛查自身免疫性疾病。令人痛惜的是，该患者虽然最终查明为干燥综合征所致，但因病程太久，已错过治疗最佳时机，目前也只能对症支持治疗为主。
主要参考文献：
1. SghirlanzoniA,PareysonD,LauriaG.Sensoryneurondiseases.LancetNeurol,,4:-
2. 卢如意,章殷希,丁美萍.感觉神经元病的临床诊治研究进展.中国临床神经科学.,23(2)：-
王新高喜欢就赏
