间歇性导尿术在神经源性膀胱中的应用进展
神经源性膀胱是指因支配膀胱或括约肌的中枢或周围神经伤病变后所引起的膀胱潴尿与排尿功能障碍，导致排尿功能减弱或丧失，主要临床表现为残余尿量增加、尿失禁或尿潴留。由于引起神经源性膀胱的最主要原因在于膀胱反射与尿道括约肌的失调，因此改善膀胱功能状态，建立反射性膀胱是治疗神经源性膀胱的主要目的。
间歇性导尿术（intermittentcatheterization，IC）通过长期有序的人工方法改善膀胱排空压力过高状态，避免输尿管返流，排除过多残余尿，从而达到治疗的目的。
近年来，间歇性导尿术已逐渐成为世界公认的神经源性膀胱的管理方法，本文对其在神经源性膀胱中的应用进展进行综述，总结如下：
1.IC的分类年，Cuttmann首次提出将无菌性间歇导尿技术（sterileintermittentcatheterization，SIC）引入神经源性膀胱的治疗，即通过无菌技术实施的间歇导尿，使得膀胱周期性扩张与排空，降低了感染的发生几率。之后，Lapides于年提出了间歇性清洁导尿术（cleanintermittentcatheterization，CIC），通过清洁性导尿使膀胱排空，他们认为尿道感染主要是膀胱过度膨胀导致膀胱壁血流量少所致，而由导尿管引入的少量细菌则可通过机体自身的免疫力加以清除，因此无需进行无菌操作。年，该研究组提出了自我间歇性清洁导尿术（cleanintermittentself－catheterization，CISC），此技术的导尿操作由患者独立完成，操作实施更为方便。
多数学者认为，在临床使用中，SIC因采用无菌操作，故发生菌尿或尿路感染的概率较小，并能有效降低交叉感染，故临床并发症较少。但也有部分报道指出，分别行SIC与CIC的神经源性膀胱症患者的尿路感染与菌尿发生率并无显著性差异。同时，间歇性导尿术患者的依从性较差是临床使用中亟需解决的问题。
2.IC导尿管的分类2.1导尿管的型号与顶端设计导尿管根据粗细可分为不同的型号，使用时导尿管粗细与长度有性别差异性。一般情况下F6～F10导管常用于儿童，成年女性多采用F14～F16尿管，且儿童与女性多采用长度为6～12英寸的导管。成年男性则采用F10～F14导管，长度则以12英寸为宜。
导尿管顶端部分可分为竖直与弯曲两类，一般情况下顶端直的IC导尿管便于尿液顺利通过尿道。而顶端弯曲的IC导尿管则适用于前列腺肿大或尿道狭窄的患者。
2.2导尿管的材料IC导尿管的材料可由橡胶、乳胶、塑料等组成，可一次性使用也可重复多次使用。在早年的临床实践中，为避免环境污染，降低花费，国外许多患者多反复使用一次性的无涂层导尿管。加拿大有一学者对全国范围内采用IC治疗的神经源性膀胱患者进行调查发现，约三分之二患者均采用无涂层的导尿管。后有报道称，采用亲水材料的导尿管患者发生菌尿或尿道感染等并发症的发生率较无涂层的导尿管相比明显降低。且亲水凝胶的导尿管摩擦小，患者具有更好的耐受性。随着材料的不断发展，一种超滑导尿管应运而生，其表面结合高分子材料聚乙烯吡咯烷酮后，摩擦系数大大降低，润滑稳定性良好，能大大降低尿道损伤与感染的概率。对于患者而言，不同导尿管材质的选择取决于其生理状况与经济条件。
3.行IC的间歇时间合理的间歇导尿是维持膀胱的节律性充盈与排空，降低尿路感染的关键因素。若导尿次数多，间歇时间短，虽可避免膀胱过度充盈，但增加了下尿路损伤，同时会增加患者生活中的不便。若导尿次数过少，则膀胱贮尿量过多，细菌在膀胱中停留时间增加，尿路感染发生率大大上升。有研究指出，神经源性膀胱患者每天导尿6次的尿路感染发生率是每天导尿3次患者的1/5，提示导尿频率在预防尿量感染中发挥着重要作用。
3.1配合饮水计划定时间歇导尿在实施IC时，制定严格的饮水计划：具体方案为10：00～20：00均衡饮水量为ml/h，患者每天饮水量控制在～ml/d。间歇导尿开始时每4h导尿1次，导尿次数根据残余尿量调整，若2次导尿间歇能通过扣击、挤压等方法自行排尿ml以上，且残留尿量仅ml或更少，则可改为6h导尿1次，每天导尿4次；若残留尿量在ml以上，则每天导尿3次；若残留尿量在ml以上，则每天导尿2次；若残留尿量在80ml以上，则每天导尿1次；若残留尿量低于80ml，则可停止导尿。
3.2根据膀胱内尿液容积间歇导尿对于无法配合饮水计划的患者，以膀胱内尿液容积进行间歇导尿是较为理想的方法。近年来，临床上多使用便携式B超膀胱容量测定仪对残留尿量进行监测，有研究分别采用膀胱容量测定仪与导尿法对膀胱内尿量进行测定，两种方法的结果差异仅为±50ml。故膀胱容量测定仪对于准备判断膀胱内尿量具有一定的应用价值。但目前该仪器售价较高，且测定时需要患者卧位静止，由看护者进行操作，无法由患者独立完成。
3.3根据膀胱内压力进行间歇导尿膀胱内压力的测定可通过专门的装置测定膀胱压力体积，将膀胱排空后，向其灌注生理盐水，记录膀胱内不同液体量时对应的膀胱内压力，依据容积推断相应的膀胱压力。膀胱安全容量是膀胱内压力达到40cmH2O时的有效容量，根据膀胱内压力导尿，则需要保证间歇导尿时膀胱内压不高于40cmH2O。有研究指出，采用简易测压法与尿动力学检测仪测定膀胱压力的结果差异无统计学意义。且当膀胱容量约在10cmH2O以内时，膀胱内压力变化曲线相对平缓，高于此容量后膀胱内压力变化明显，因此常将患者膀胱内压在10～18cmH2O时作为间歇导尿的时间点。
4.行IC的并发症4.1尿路感染尿路感染是间歇性导尿术最常见的并发症。长期使用间歇性导尿及导管在进入膀胱前受污染均可诱发尿路感染。同时不合理的导尿次数与重复使用的导尿管表面生成的微生物也可导致尿路感染。研究显示，女性患者发生尿路感染的发生率大大高于男性患者。
4.2泌尿生殖道并发症频繁插管可能造成男性尿道黏膜损伤，导致假道形成或尿道外口狭窄。为降低尿道损伤的概率，应尽可能采用充分润滑的亲水导管，且操作过程中应保持轻柔操作。伴有尿道假道形成的尿道外伤者，可通过抗生素治疗，并留置导尿管引流，当尿道假道消失后再重新开始间歇导尿。
5.小结间歇性导尿是神经源性膀胱治疗的首选方法，可通过科学的导尿避免膀胱过度膨胀，降低感染发生的机会，同时刺激膀胱功能的恢复，保持排尿通畅。由于间歇性导尿护理时间长，因此需要采用合理的间歇导尿频率，降低并发症的发生，改善患者生活质量。
本文选自《大家健康》
作者：覃永佳
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