临床案例第五十一讲之糖尿病周围神经病变
患者老年女性，糖尿病病史40余年，血糖控制欠佳，出现双下肢寒冷、麻木，双足溃疡，针刺样疼痛，左侧著，VAS评分7-9分。给予CT引导下腰交感神经毁损术，术后症状明显减轻，VAS评分2-3分。糖尿病周围神经病（DPN）是糖尿病的常见并发症，临床表现包括多种类型，其中以远端对称性多发性周围神经病（DSPN）和自主神经病最为常见。一、临床症状和体征1、肢体麻木、疼痛等感觉异常常见。感觉异常的性质、分布范围和发生发展的规律周围神经分布以及肢体疼痛符合神经痛的特点。2、有排汗异常、腹泻、便秘、性功能障碍等症状。3、糖尿病患者出现肢体肌肉无力和萎缩通常相对较晚。4、腱反射检查：通常可出现腱反射减低或消失，尤以跟腱反射为著，是诊断DPN的主要体征之一。4．足部皮肤发凉、干燥以及变薄、溃疡，卧位和立位的血压和心率变化等。二、糖尿病周围神经病的诊断标准1．明确患有糖尿病。2．存在周围神经病变的临床和(或)电生理的证据。3．排除导致周围神经病变的其他原因。三、糖尿病周围神经病的治疗（一）病因治疗积极控制血糖和糖化血红蛋白水平，保持血糖稳定。建议将糖化血红蛋白控制在7%以内，但具体控制程度应个体化。（二）针对发病机制的治疗目前有多种药物在临床上用于DPN的治疗，包括具有抗氧化应激作用的药物（如α一硫辛酸），改善代谢紊乱类药物（如醛糖还原酶抑制剂）以及各种改善微循环的药物等。但是，临床研究显示当DPN发生后，目前尚无药物能够逆转周围神经病变的进展。（三）神经营养修复药物临床可选择多种B族维生素类（如硫胺素和甲钴胺等）作为针对神经营养修复的辅助治疗药物。（四）对症治疗神经痛是影响DPN患者生活质量的主要因素之一，临床有多种药物可以改善患者神经痛的症状，如阿米替林、加巴喷丁、普瑞巴林、度洛西汀、文拉法辛等，具体参见中华医学会神经病学分会制定的痛性周围神经病的诊断和治疗共识。对于自主神经病变引起各系统受累的症状，可根据情况分别治疗，如胃肠道排空功能减退者，可适当选择胃肠动力药物，需注意降糖药的用，防止低血糖的发生；对于存在明显直立性低血压者，可使用弹力袜，但需注意下肢的血液循环情况。应避免使用可能加重自主神经病症状的药物。下面着重说一下糖尿病周围神经病变的重要类型—糖尿病足。糖尿病周围神经病变中糖尿病足（简称“糖足”）占有相当大的比例，糖尿病患者因周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力，可引起足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成，进而引发一系列足部问题，从轻度的神经症状到严重的溃疡、感染、血管疾病、Charcot关节病和神经病变性骨折。一、临床表现1、早期：感觉改变通常呈袜套样表现，首先累及肢体远端，然后向近端发展。轻触觉、本体感觉、温度觉和疼痛感知的共同减弱；运动神经病变表现为足内在肌萎缩，出现爪状趾畸形；自主神经受累表现为皮肤正常排汗、温度及血运调节功能丧失，导致局部组织柔韧性降低，形成厚的胼胝以及更易破碎和开裂。2.后期：继上述早期神经病变引起的症状外，还可出现溃疡、感染、骨髓炎、Charcot关节病等。二、治疗(1)以预防为主，尽力避免足部损伤，如穿松软合脚的鞋袜以免磨损皮肤;如视力不佳，不要自剪趾甲;用温水洗脚以免烫伤等等。(2)一般治疗：除严格控制血糖，提高全身健康水平外，要消除一些已知血管病变的危险因素，如治疗高血压，降低血脂，忌烟等。(3)去除水肿：只要有水肿，所有的溃疡均不易愈合，这与溃疡的原因无关。可采用利尿剂或ACE-I治疗。(4)缺血性病变的处理：如果血管阻塞不是十分严重或没有手术指征者，可采取保守治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物。如丹参、川芎嗪、肝素、-2等;(5)感染的治疗：有足感染的患者，选用合适的抗菌素，同时还需要外科引流，包括切除感染的骨组织和截肢。(6)外科治疗：难治性溃疡可以通过外科手术截肢治疗。
疼痛科的微创治疗手段取得了不错的治疗效果，包括CT引导下的腰交感神经节毁损术，脊髓电刺激治疗术等。具有1、扩张血管显著，明显改善下肢血流；2、明显促进创口愈合3、明显缓解疼痛；4、及早应用可避免截肢手术等优点。
大老赵曰：随着人们生活水平的提高，作为“富贵病”的糖尿病越来越常见，病史较长，如果不出现糖尿病急症，不容易被广大患者所重视，一旦血糖控制不理想，出现并发症，则严重影响生活质量！而糖尿病足是致残的重要原因！重在预防、早期针对性治疗，是治疗疾病的不二法门！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇