敬业谈疼痛腰部的精细解剖七

作者：郭守魁

一、疼痛产生原因

1.疼痛产生必须有神经才能感觉到，在疼痛的产生中神经是一个重要的条件，但正常的神经不会疼，神经的疼痛一方面是因为受到过度的牵拉，神经是在肌肉骨骼之间穿行的，当肌肉骨骼位置改变时，神经就受到卡压出现异常症状。但一个点卡压不会引起症状，因为两点决定一条直线，只有两点以上的地方受到卡压，神经才会出现症状。这是经过试验证实的。神经出现疼痛的另一方面是致疼物质的刺激，也就是代谢产物的剌激，即有剌激，也有神经缺血缺营养的影响。这个方面中医叫瘀血，西医叫无菌性炎症。神经只受卡压只要没有无菌性炎症的产生，只会有麻木症状而不会出现疼痛，只有无菌性炎症才会引起疼痛。所以我们在治疗疼痛时，永远不要忘记神经的存在，神经的分布是固定的，只要知道疼痛部位就知道哪一条神经有问题，神经包括躯体神经和植物神经，躯体神经分运动神经和感觉神经，运动神经管理躯体运动，感觉神经管理躯体感觉，植物神经分交感神经和副交感神经，负责管理内脏功能和血管平滑肌的运动，人体的外周神经基本上都是混合神经。所以在查体时可通过观察躯体运动来诊断运动神经功能，观察感觉来诊断感觉神经功能，观察内脏和血流量及体表温度来诊断植物神经功能。(局部体温低的地方说明血液循环不好)。也可通过调节神经的功能来治疗躯体的感觉运动功能病变和内脏血管的功能性病变。

2.疼痛产生的第二大原因是致疼物质的产生，刺激神经而引起疼痛。中医讲不通则疼，疼则不通，在手术过程中发现，一侧神经被压的变细了，也没有疼痛，触摸时只会出现麻感。而另一侧神经虽然压的不严重，但因为周围有致疼物质，触摸时会出现剧烈的放射疼，日常生活中压麻腿，用带孑扎着胳膊，手会麻木，都不会产生疼痛，因为神经有蠕变作用，只要局部没有无菌性炎症，没有致疼物质刺激，不会产生疼痛，这是我们应该牢记的。

3.神经为什么会卡压，为什么会出现致疼物质刺激神经引起无菌性炎症，这都是力学失衡引起的。神经血管等组织器官都在肌肉筋膜骨骼之间穿行，又依靠肌筋膜系统来固定位置，肌肉筋膜又属于人体易损件，当肌筋膜损伤后则会出现位置移动，从而影响血管神经等组织器官的位置移动，而出现功能障碍。上两个因素都是结果而不是原因。

4为什么会产生力学失衡，是由不良生活习惯引起的，而不良生活习惯来自于认知的错误。

所以疼痛是因认知错误一一一不良生活习惯一一一力学失衡一一一出现神经卡压和致疼物质刺激。

二、疼痛治疗

根据对疼痛的认识不同，临床各科医生有不同的治疗方法。

1.骨外科医生治疗从神经入手，一切以解除神经压迫，恢复神经功能为目的。椎间盘切除术，射频，脉冲射频，脊神经电刺激，神经毁损等一系列治疗疼痛的技术都是围绕神经开展的，或让神经不受压迫，或提高神经的阈值，或把感觉神经破坏掉，让神经感觉不到疼。

2.疼痛注射疗法和药物疗法都是活血消炎，通过活血药物促进局部血液循环，把致疼物质带走，把营养物质带来，用非甾体抗炎药和激素消除无菌性炎症，减少对神经的刺激而止痛。属于打扫垃圾法。

3.纠正力学失衡状态。通过调筋，整骨，理曲，让筋骨归位，让神经血管等组织回复原位，从而达到活血消炎的作用而使疼痛消失。

4.健康教育，纠正不良的生活习惯，从意识上改变错误的行为方式，才能达到彻底无疼的效果。因为人如同机器，不按操作规程进行使用和保养，就会出现损伤。

所以疼痛的治疗同疾病成因正好相反，首先要解除致疼物质刺激和恢复神经正常功能(修复损伤)，然后再调整力学失衡(祛除损伤原因)，最后改变生活习惯和加强功能锻炼。

椎间孔是由椎骨的椎下切迹和下一块椎骨的椎上切迹构成，提供神经和血管进入脊柱的孔洞。

腰椎椎间孔为腰神经根出椎管处，呈上宽下窄的耳状形，椎间孔是节段性脊神经出椎管，及供应椎管内软组织和骨结构血运的血管及神经分支进入椎管的门户。上下界为椎弓根，前界为椎体和椎间盘的后外侧面，后界为椎间关节的关节囊，黄韧带外侧缘亦构成部分椎间孔后界。正常情况下，椎间孔要比通过它的所有神经血管宽大，剩余空隙被疏松的结缔组织和脂肪填充，以适应这些结构的轻度相对运动。椎间孔含有脂肪，骶，腰及神经通过椎间孔的管道中，被一些蜂窝组织和小血管所包绕。神经根自离开硬膜囊到出椎间孔的一段路程的总称为“神经根管”。它的外侧份为椎间孔，内侧份为侧隐窝。侧隐窝的前壁是椎体和纤维环的后外侧，外壁为弓根内侧面，内侧为硬膜外脂肪及马尾神经囊，后壁为上关节突和黄韧带的侧份。侧隐窝向外下续为椎间孔。椎管狭窄一般分为先天(原发)、后天(继发)两种因素所造成，实际上这两种因素是相互联系、相互影响的。胎生时腰椎椎管呈卵圆形．但随着人体的发育、负重、退行性变和各种超负荷的增加，则促使其向增加力学强度的方向发展。至成年时腰5~骶1和腰4~5大多呈三角形或三叶草形并使腰骶关节承受60%～75%的伸屈活动量。腰4~5关节为15%～20%。此种椎管虽然力学程度增加，但矢状径减少。加之小关节部骨质增生、肥大，或上关节突过长以及椎体间关节的退行性变，不仅椎管矢状径变短，容积明显减少而且神经根管也相应地细而短。由于管内有效容积的缩小，致使马尾与神经根处于临界状态。任何可以增加管内压力的病理与生理因素，如骨刺、关节囊和黄韧带的松弛与肥厚、椎板、关节突增生肥大．纤维环的膨出等退行性变．增加了狭窄程度，直接压迫或刺激马尾和脊神经根引起腰椎管狭窄症。根据椎管狭窄部位与程度分中央型、侧隐窝型(根型)和混合型。中央型椎管狭窄多见先天软骨发育不良和退行性变。椎管的前后径与宽度均狭小，椎管矢状径小于10～12mm。主要表现为马尾神经源性间歇跛行。侧隐窝狭窄(根管)和椎间孔狭窄多为锥体后外缘骨赘增生或关节突增生肥大，侧隐窝的矢状径小于4mm；椎间孔可行两侧比较判定它有无狭窄。主要表现为根性神经痛。混合型椎管狭窄，即上述两种类型中两种因素的混合，既有间歇性跛行又有根性神经疼。

解剖14具中国成人尸体，测量了各腰椎从后正中线至椎板峡部侧缘距离、椎板峡部侧缘至腰椎间盘纵向距离，同时以上下横突为参照，观测了神经根出椎间孔的位置、腰椎节段动脉前支的位置、腰神经前支与动脉的关系。结果：绝大多数神经根出椎间孔的高度位于相邻横突间隙上1/4内，90%以上节段动脉前支均位于相邻横突间隙上1/2内。同一节段的腰动脉前支总是位于腰神经前支的腹侧，而上一节段下行的腰神经前支又位于下一节段腰动脉前支的腹侧。从L1～L5，后正中线至椎板峡部侧缘距离、腰神经前支深度、椎间管外口处腰神经前支至椎间盘的纵向距离均逐渐增加。

脊神经的形态

每对脊神经节前根和后根与脊髓相连。前、后根均由许多神经纤维束组成的根丝所构成，前根属运动性，后根属感觉性，后根较前根略粗，二者在椎间孔处合成一条脊神经干，感觉和运动纤维在干中混合。后根在椎间孔附近有椭圆形膨大，称脊神经节。31对脊神经中包括8对颈神经，12对胸神经，5对腰神经，5对骶神经，一对尾神经。第1颈神经干通过寰椎与枕骨之间出椎管，第2～7颈神经干都通过同序数颈椎上方的椎间孔穿出椎管，第8颈神经干通过第7颈椎下方的椎间孔穿出，12对胸神经干和5对腰神经干都通过同序数椎骨下方的椎间孔穿出，第1～4骶神经通过同序数的骶前、后孔穿出，第5骶神经和尾神经由骶管裂孔穿出。由于脊髓短而椎管长，所以各节段的脊神经根在椎管内走行的方向和长短不同。颈神经根较短，行程近水平，胸部的斜行向下，而腰骶部的神经根则较长．在椎管内近乎垂直下行，并形成马尾。在椎间孔内，脊神经有重要的毗邻关系，其前方是椎间盘和椎体，后方是椎间关节及黄韧带。因此脊柱的病变，如椎间盘脱出和椎骨骨折等常可累及脊神经，出现感觉和运动障碍。

脊神经的特征

脊神经是混合性神经，其感觉纤维始于脊神经节的假单极神经元。假单极神经元的中枢突组成后根入脊髓；周围突加入脊神经，分布于皮肤、肌、关节以及内脏的感受器等，将躯体与内脏的感觉冲动传向中枢。运动纤维由脊髓灰质的前角、胸腰部侧角和骶副交感核运动神经元的轴突组成，分布于横纹肌、平滑肌和腺体。因此，根据脊神经的分布和功能，可将其组成的纤维成份分为四类：

脊神经干很短，出椎间孔后立即分为前支、后支、脊膜支和交通支：

脊膜支

细小，经椎间孔返回椎管，分布于脊髓的被膜和脊柱。

交通支

为连于脊神经与交感干之间的细支。其中发自脊神经连至交感干的叫白交通支；而来自交感干连于每条脊神经的叫灰交通支。

后支

较细，是混合性的，经相邻椎骨横突之间向后行走（骶部的出骶后孔），都有肌支和皮支分布于项、背及腰骰部深层的肌和枕、项、背、腰、臀部的皮肤，其分布有明显的节段性。

其中，第2颈神经后支的皮支粗大，称枕大神经，穿斜方肌腱至皮下，分布于枕和项部的皮肤。腰神经后支分为内侧支和外侧支。内侧支细小，经横突下方向后，分布于腰椎棘突附近的短肌与长肌。在腰椎骨质增生病人，可因横突附近软组织骨化，压迫此支而引起腰痛。第1—3腰神经后支的外侧支较粗大，分布于臀上区的皮肤，称臀上皮神经。第1～3骶神经后支的皮支分布于臀中区的皮肤称臀中皮神经。

前支

粗大，是混合性的，分布于躯干前外侧和四肢的肌和皮肤。在人类，胸神经前支保持着明显的节段性，其余的前支分别交织成丛，由丛再分支分布于相应的区域。脊神经前支形成的丛计有：颈丛、腰丛和骶丛等。

脊神经的分布

脊神经连接于脊髓，分布在躯干、腹侧面和四肢的肌肉中，主管颈部以下的感觉和运动。共31对，计有颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对。

1．脊神经由与脊髓相连的前根和后根在椎间孔合并而成。前根属运动性，由位于脊髓灰质前角和侧角（侧角位一C8—L3节段）及骶髓副交感核（S2-4）的运动神经元轴突组成。后根属感觉性，由脊神经节内假单极神经元的中枢突组成。脊神经节是后根在椎间孔处的膨大部，为感觉性神经节，主要由假单极神经元胞体组成。

感觉性神经节

脊神经出椎间孔后立即分为前支和后支，此外，脊神经还分出一支很细小的脊膜返支，经椎间孔返入椎管，分布于脊髓膜。脊神经后支一般都较细小，按节段地分布于项、背、腰、骶部深层肌肉及皮肤。脊神经前支粗大，分布于躯干前外侧部和四肢的皮肤及肌肉。在人类除胸神经前支保持着明显的节段性外，其余脊神经的前支则交织成丛，然后再分支分布。脊神经前支形成的丛计有颈丛、臂丛、腰丛和骶丛。

2．颈丛由第1-4颈神经前支组成。它发出皮支和肌支。皮支分布到颈前部皮肤；肌支分布于颈部部分肌肉（颈部深肌）、舌骨下肌群和肩胛提肌；其中最主要的是膈神经，为混合性神经，它由第3-5颈神经前支发出，下列穿经胸腔至膈肌，主要支配膈肌的运动以及心包、部分胸膜和腹膜的感觉。

3．臂丛，由第5-8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分组成。先位于颈根部，后伴锁骨下动脉经斜角肌间隙和锁骨后方进入腋窝。其间几经相互编织，可分为根、干、股、束四段，并发出许多分支，在腋窝臂丛形成三个束，即外侧束、内侧束和后束，包绕腋动脉。

臂丛的分支很多，其主要分支如下：（一）肌皮神经，自外侧束发出，支配着臂前群肌和前臂外侧的皮肤。（二）正中神经，由内侧束和外侧束各发出一根合成，支配前臂前群肌的大部分，手鱼际肌及手掌面桡侧三个半指的皮肤。（三）尺神经，由内侧束发出、支配前臂前群肌的靠尺侧的小部分肌肉、手小鱼际肌和手肌中间群的大部分以及手掌面尺侧一个半指和手背面尺侧二个半指的皮肤。（四）桡神经，发自后束，支配臂及前臂后群肌、臂及前臂背侧面皮肤和手背面桡侧二个半指的皮肤。（五）腋神经，由后束发出，支配三角肌、小圆肌及三角肌区和臂外侧面的皮肤。

4．胸神经前支共12对，其中第1-11对胸神经前支位于相应的肋间隙中，称肋间神经；第12对胸神经前支位于第12肋下缘，叫肋下神经。下6对胸神经前支除支配相应的肋间肌及皮肤外，还支配腹前、外侧壁的肌肉和皮肤。

5．腰丛，由第12胸神经前支的一部分，第1-3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分组成。位于腰椎两侧，腰大肌的深面，其主要分支有：（一）股神经，经腹股沟韧带深面下行至股部、支配股前群肌和肌前部、小腿内侧部和足内侧缘的皮肤。（二）闭孔神经，经小骨盆穿闭膜管至股内侧部，支配股内收肌群及股内侧面的皮肤。

6．骶丛由第4腰神经前支的一部分与第5腰神经前支合成的腰骶干以及骶、尾神经的前支编织而成。位于骶骨和梨状肌前面，分支分布于会阴部、臀部、股后部、小腿和足的肌肉与皮肤。(未完待续)

学如

逆水行舟

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