放松而不放纵请远离这种ldquo快乐
25岁的小伙子小龚，半月来四肢麻木，走路不稳，踉踉跄跄，像喝醉酒的感觉，因此摔了好几次跤，逐渐加重，直到在家人的搀扶下行走都困难的时候，才坐着轮椅入住进了病房。我们立即做了仔细的神经系统查体，发现双下肢肌力下降至4级，跟膝胫试验阳性，不能完成自行站立及闭目难立征，四肢浅感觉也明显减退，深感觉基本正常，四肢腱反射亢进，病理征阴性。
这个时候我们对疾病诊断进行定性定位。首先定位，患者亚急性起病，双侧对称性下肢肌力下降，伴四肢共济运动、浅感觉减退，定位于脊髓、周围神经、锥体束可能较大，定性考虑代谢性？感染性？血管性？中毒性？免疫性？于是循着这些思路开始了各项检查化验。
结果显示，小龚的血液中维生素B12很低（90pg/ml，正常〉pg/ml），同型半胱氨酸高达60umol/l（正常值15uM以下），再加上颈髓影像学的异常检查如图所见，在脊髓后索的部位出现了一条长度跨越三个椎体的T2WI异常高信号，这时脊髓亚急性联合变性的诊断便呼之欲出。
颈2-颈6阶段异常信号影
横断面后索呈“倒V”形高信号
肌电图提示四肢多发感觉、运动神经病变，并轴索损害，更加支持我们的诊断。下一步需要寻找进一步的原因，他是否有导致维生素B12缺乏的病理基础？仔细与患者聊天询问，患者既往无胃肠道病史及手术病史，无药物服用史，无先天发育及遗传病家族史。那么，是什么原因导致了患者维生素B12的严重缺乏和脊髓的病变呢？
“当诊断一筹莫展时，请走近患者的生活，你可能发现重要的线索。”于是，我和患者的妈妈单独进行了交谈。原来，小龚当酒吧的服务生3年了，发病前的4个多月里，他迷上了一氧化二氮（N2O，亦称笑气）这种新型的“毒品”。这种小灌装的笑气是被装进气球吸食的（8g/罐，5-10罐/次，1-2次/月）。因此诊断来了——笑气中毒所致的亚急性脊髓联合变性。由于诊断及时，患者经过维生素B12及康复治疗一周后症状就明显好转，肌力恢复，可独自行走而出院。
那么什么是笑气？为何可导致这么严重的神经病变？
一氧化二氮是一种无色、有甜味的气体，有麻醉作用，医疗上用于牙科手术等麻醉。人吸入笑气后感觉轻松、快乐、发笑，因此在很多地方的娱乐场所被滥用。笑气急性中毒可导致低血压、缺氧甚至窒息，长期接触可引起颅脑病变、脊髓亚急性脊髓联合变性、多发性周围神经病等神经系统损害。我们知道维生素B12是正常血细胞生成、核酸及核蛋白合成、脂质代谢与髓鞘合成的必须的辅酶，B12缺乏引起核糖核酸合成障碍，影响周围神经系统代谢及髓鞘合成，神经轴索代谢障碍可导致神经变性及脱髓鞘。而笑气可通过不可逆结合维生素B12的钴原子，引起维生素B12失活及缺乏。维生素B12是甲硫氨酸合成酶的辅助因子，甲硫氨酸合成酶是DNA及叶酸合成所必须的，是同型半胱氨酸转化为甲硫氨酸的再甲基化的限速酶，因此维生素B12失活缺乏导致甲硫氨酸合成酶功能障碍，抑制甲硫氨酸合成，影响髓鞘磷脂甲基化过程，导致颅内、脊髓、周围神经系统脱髓鞘病变，并导致同型半胱氨酸升高。N2O滥用也可累及血液系统，出现巨幼细胞贫血、血小板减少、粒细胞减少症。其他系统受损如出现蛋白尿、肾功能衰竭、扩张型心肌病、脊柱侧弯、视力减退等。
有人把笑气装在气球里吸食
N2O对身体各个系统损害巨大，然而资料显示在青少年中笑气滥用的趋势正在迅速增加。因此，我们需要加强科普使更广大的青少年人群提高认识，避免误入歧途，社会上各个机构需加大法制与管控，降低笑气的危害。
其实，笑气是引起脊髓亚急性联合变性的少见因素。在临床上，以往的研究认为能引起脊髓亚急性联合变性的主要因素是慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术、胃癌等导致胃底腺壁细胞分泌内因子缺乏而引起人体吸收维生素B12减少，最终导致脊髓病变。我们团队近年的持续研究为脊髓亚急性联合变性的病因研究得到了推进，发现了二甲基四氢叶酸还原酶基因（MTHFR）的基因型是患脊髓亚急性联合变性的最重要的危险因素，其重要性甚至超过了维生素B12缺乏。这个研究结果提示脊髓亚急性联合变性的发病具有先天因素，而不仅仅与胃部病变有关，从而丰富了脊髓亚急性联合变性的病因学理论，从而为早期诊断和治疗提供了依据。详情
