言语与吞咽功能的评定与治疗

语言是伴随人类劳动而产生的重要交际工具，

吞咽更是人们必不可少的生理活动。

由于言语与吞咽功能在生理、病理生理上有一定联系，

且这两种障碍临床上常归属同一部门即言语-吞咽障碍训练部门进行治疗，

故在此章将两者一并讲述。

言语（speech）是表达语言的一种方式，是通过发音器官协同运动沟通语言的基本方法，是口语交流的机械部分。单纯的言语障碍为构音障碍（dysarthria）。

语言(language)是指将抽象的词语按一定的逻辑排列以表达一种思维、理论、行动和需要的交流方式。除口语外，还包括书面、手势和表情等表达形式。

言语-语言功能障碍(以下简称言语障碍)是指通过口语或书面语言或手势语进行交流出现的缺陷，主要包括听、说、读、写等。

言语障碍包括嗓音异常、构音障碍、失语症、口吃、儿童语言发育迟缓及精神或智力异常等引起的言语障碍。其中一些言语障碍是耳鼻喉科、儿科、心理科等研究内容。

康复工作中常见到的是脑损伤引起的失语症与构音障碍，其主要通过康复训练手段得到改善，因此这里主要介绍这两种言语障碍。

(一)失语症

失语症是最常见的言语障碍之一，多见于脑卒中患者，是影响患者康复进展的不利因素之一。

1.定义

失语症是指因脑损害引起的原已习得的言语--语言功能丧失或损害所出现的种种症状，表现为对语言符号的感知、理解、组织运用或表达等某一方面或几个方面的功能障碍。

2.常见症状及临床特征（表14-1；表14-2）

3.评定的意义

(1)判定患者是否有失语症，并进一步进行失语症分类。

(2)评价言语障碍的严重程度和具体情况，了解各种影响患者交流能力的因素，精确评价患者残留的交流能力。

(3)可对患者康复程度进行预测，确定现实的治疗目标，设计合理的治疗方案，以促进患者最大限度恢复交流能力。

4.常用评定方法

(1)国际常用方法西方失语成套测验(westernaphasiabattery,WAB)，是目前广泛用于失语症检查的方法之一。因其内容受语言和文化背景影响较小，稍做修改即可用于我国。

WAB具体项目：

①自发言语：含信息量；流畅度、语法能力和错语2个亚项。A.信息量的检查：提出七个问题，其中前六题就患者本人姓名、住址等简单提问，第七个问题则要求描述所示图画内容。根据回答结果评0~10分。B.流畅度、语法能力和错语检查：根据上述七题对这些功能进行评估，0~10分。

②听觉理解：包含是非题、听词辨认和相继指令三个亚项。A.是非题：包括姓名、性别、住址等简单问答20题，每题3分，共60分。B.听词辨认：包含实物、绘出的物体、形状、身体左右部等10个内容，最高60分。C.相继指令：在患者前方桌上按一定顺序摆放几种物品(如笔、梳子和书)，然后要求患者完成依次发出的指令，共80分。

③复述检查：让患者复述各项内容，每项可重复一次。满分为分。

④命名检查：包括物体命名、自发命名、流畅度、完成句子和反应命名四个亚项。A.物体命名：向患者出示20件物体让其命名，最高60分。B.自发命名：让患者在l分钟内尽可能多地说出动物名称，最高为20分。C.完成句子：让患者完成检查者说出的不完整的分段句子，满分为10分。D.应答性命名：要求患者用物品名回答问题，满分为10分。

(2)北京医科大学汉语失语成套测验北京医科大学汉语失语成套测验(aphasiabatteryofChinese，ABC)主要是参考WAB，结合中国国情经修改后拟定的，自l年开始应用于临床。

①检查用具：有梳子、铅笔、钥匙、火柴等实物；洗衣图及居室图各l张；5种物品、5种图形、5种颜色的图各l张。积木4块、图案4张。

②检查方法：检查内容包括5大项：A.口语表达(谈话、复述和命名)；B.听理解(是／否题、听辨认和执行口头指令)；C.阅读(视读、听词辨认、朗读词并配画，朗读指令并执行和选词填空)；D.书写(写姓名地址，抄写、系列写数、听写、看图写和写病史)；E.其它神经心理学检查(意识、注意力、定向力、记忆力、视空间功能、运用、计算、额叶运动功能)及利手测定等。

(3)失语症诊断根据WAB法各项指标的得分及表现特征，结合表14-3及图14-1，并参考患者头颅CT病灶部位，基本可对失语症类型作出诊断。ABC法诊断过程类似。

(4)评定注意事项

①向患者及家属讲清言语评定的目的和要求，以取得理解与配合。

②测验时尽量使患者放松,必免引起患者窘迫、紧张的各种诱因发生。

③评定时患者如连续答错，可将分测验拆散分解，先易后难，设法提高患者参与的兴趣。

④当患者不能作答时，检测者可做示范。

⑤尽可能借助录音或复读设备，方便检测者准确判断言语障碍的程度和性质。

⑥评定尽量在1.5小时内完成。患者若疲劳或极端不配合，最好分几次完成检查，并选择患者状态较佳时检测。

5.失语症的治疗

(1)治疗方法

Schuell失语症刺激治疗法是多种失语症治疗方法的基础。刺激法的定义是对损害的语言符号系统应用强的、控制下的听觉刺激为基础，最大程度地促进失语症患者的语言重建和恢复。

①刺激法的原则Schuell刺激法的机理和原则很多，但重要的原则可以归纳为以下6条，见表14-4。

②不同言语障碍模式及程度的训练重点(表14-5)

(2)治疗注意事项

①言语功能评定要全面、细致。确定患者听、说、读、写障碍程度，突出重点，使治疗有针对性，并制定简便易行的治疗程序。

②如果听、说、读、写等口语和书面语言多方面同时受损，治疗的重点和目标应首先放在口语的康复训练上。

③口语训练同时，辅以相同内容的朗读和书写，以此强化训练。

④治疗涉及的语言信息要适合患者的文化水平及生活情趣，先易后难，循序渐进。

⑤掌握患者的情趣变化，当患者情绪低落应缩短治疗时间或更换治疗方式，或间断治疗。当患者取得进步时应予以鼓励，树立其信心，出现差错时即时反馈给患者以求纠正。

⑥设置适宜的语言环境，激发患者言语交际的欲望和积极性。

（二）构音障碍

1.定义

构音障碍(dysarthria)是指因发音器官神经肌肉的器质性病变造成发音器官的肌肉无力瘫痪、肌张力异常和运动不协调等而出现的发声、发音、共鸣、韵律等异常。表现为发声困难，发音不准、咬字不清，声响、音调及速度、节律等异常和鼻音过重等言语听觉特征的改变。构音障碍是口语的语音障碍，表达词义和语法正常，听觉理解也无障碍。

2.分类及表现(表14-6)

3.评定意义

对各发音器官的运动功能进行评价，揭示受损功能及受损程度、指导治疗，反映不同类型构音障碍言语特征变化。分析哪些功能障碍是主要影响因素。例如，呼吸、肌张力、运动协调性等。便于制定治疗计划，观察疗效。

4.评定方法

可医院康复中心修改的Frenchay构音障碍评定法。该测验检查内容包括反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌、言语八大项，每项又分为2-6细项，共28细项。如唇大项中5细项包括观察静止状态、唇角外展、闭唇鼓腮、交替发音、言语五种情况下唇的外形与运动情况。每细项按严重程度分为a至e五级，a正常，b轻度异常，c中度异常，d明显异常，e严重异常。可根据正常结果所占比例（a项/总项数）简单地评定构音障碍的程度。

5.构音障碍的治疗

(1)治疗原则重点是结合构音障碍的类型，按评定结果选择治疗顺序。构音器官评定所发现的异常所在，便是构音运动训练的出发点，多个部位的运动障碍要从有利于言语产生，选择几个部位同时开始；随着构音运动的改善，可以开始构音训练。一般来说，均应遵循由易到难的原则。

(2)治疗方法

①松弛训练当随意肌群完全放松，躯体非随意肌群包括构音肌群也可松弛。具体操作见有关放松训练章节。

②呼吸训练呼吸气流的量和呼吸气流的控制是正确发声的基础。注意呼吸控制可降低咽喉部的肌紧张，同时把紧张性转移到腹肌和膈肌，从而有利于发声。呼吸训练见有关章节。

③发音训练包括发音启动、持续发音控制、音量控制、音高控制及鼻音控制等，应根据评价时发现的障碍类型决定。

④口面与发音器官运动训练主要是改善口面与发音器官肌肉收缩力量、活动范围、准确性、协调性和运动速度的方法。

⑤语音训练鼓励患者观察治疗师的发音口型。患者发音时照镜子，以便及时纠正自己的发音动作。

⑥语言节奏训练在构音障碍中，共济失调型和运动减退型构音障碍者存在重音、语调和停顿不当与不协调等语言节奏异常，应针对性进行训练。

⑦替代言语交流的训练适用于重度构音障碍的患者，常用且简便易行的是利用图画板、词板、句子板进行交流等。

二.吞咽障碍评定与治疗

吞咽障碍是指由多种原因引起的、可发生于不同部位的吞咽时咽下困难。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。康复训练是改善神经性吞咽障碍的必要措施。

1.吞咽的生理正常生理性吞咽动作是由中枢神经系统和Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ脑神经及颈丛共同参与完成。吞咽分为：

(1)制备相食物由唇、齿、颌、舌、颊肌、硬腭、软腭分别嚼碎和操纵。

(2)口腔相此期舌上的食物被主动送至口腔后部，舌将食物压入咽部。

(3)咽相食物由咽部运送至食管。这是一种反射活动。

(4)食管相食团因重力及食管蠕动顺食管进入胃中。

2.病因及分型各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞咽障碍，如因口咽部炎症疼痛不敢吞咽；食管内梗阻及食管腔外压迫；咽与软腭感觉障碍；肌病性或心因性疾病吞咽障碍。本章主要介绍康复工作中较常见到的神经系统疾病引起的吞咽障碍，表现为口控制能力和食物咀嚼能力减弱；吞咽反射出现延迟；吞咽后，咽部遗有残留食物；在吞咽过程中，残留食物可被吸入气管。神经性吞咽障碍分为上运动神经元性和下运动神经元性两大类（表14-7）。

3.评定意义

(1)筛查吞咽障碍是否存在。

(2)提供吞咽障碍病因和解剖生理变化的依据。

(3)确定患者有无误咽的危险因素。

(4)确定是否需要改变提供营养的手段。

(5)为吞咽障碍诊断和治疗推荐辅助测试及必要程序。

4.评定方法

(1)摄食前的一般评价:①基础疾病把握不同基础疾病如脑损伤、肿瘤、重症肌无力等的发生发展，有利于采取不同的康复手段。②全身状态注意有无发热、脱水、低营养，呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，确认患者是否属于适合摄食的状态。③意识水平用Glasgow昏迷指数等评价意识状态，确认患者的意识水平是否可进行清醒进食，是否随着时间发生变化。④高级脑功能观察语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平。

(2)摄食-吞咽功能评价①口腔功能仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔卫生、构音、发声（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、口腔内知觉、味觉等。②吞咽功能不需要设备，在床边便可进行的测试有以下两种：A.“反复唾液吞咽测试”：被检查者采取坐位，卧床时采取放松体位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。高龄患者做3次即可。B.“饮水试验”：让患者喝下两三口一茶匙水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml温水一口咽下，记录饮水情况，I.可一口喝完，无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次喝完，但有噎呛；IV.分两次以上喝完，且有噎呛；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5s内喝完，为正常；超过5s，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。

(3)摄食过程评价评价内容包括：①先行期意识状态、有无高级脑功能障碍影响、食速、食欲。②准备期开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式变化。③口腔期吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。④咽部期喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加。⑤食管期胸口憋闷、吞入食物逆流。

此外，有必要留意食物内容、吞咽困难的食物性状、所需时间、一次摄食量、体位、帮助方法、残留物去除法的有效性、疲劳、环境、帮助者的问题等。

(4)辅助检查为正确评价吞咽功能，了解是否有误咽可能及误咽发生的时期，必须采用录象吞咽造影、内窥镜、超声波、吞咽压检查等手段。其中录象吞咽造影法是目前最可信的误咽评价检查方法。它是借助X线及录象设备，利用含钡食物观察患者有无误咽及评价摄食-吞咽障碍的状态。可动态观察。

5.康复治疗

可分为不用食物、针对功能障碍的间接训练（基础训练）和使用食物同时并用体位、食物形态等补偿手段的直接训练（摄食训练）。

(l)基础训练

①口腔周围肌肉训练包括口唇闭锁训练（练习口唇闭拢的力量和对称性）；下颌开合训练（通过牵伸疗法或振动刺激，使咬肌紧张度恢复正常）；舌部运动训练（锻炼舌上下、左右、伸缩功能，可借助外力帮助）等。

②颈部放松前后左右放松颈部，或颈左右旋转、提肩沉肩。

③寒冷刺激法A.吞咽反射减弱或消失时:用冰冻的棉棒，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，可提高软腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易发生。B.流涎对策:对颈部唾液腺进行冷按摩，直至皮肤稍稍发红。1日3次，每次10min。

④屏气－发声运动患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气。然后，突然松手，声门大开、呼气发声。此运动可以训练声门闭锁功能、强化软腭肌力，有助于除去残留在咽部的食物。

⑤咳嗽训练：强化咳嗽、促进喉部闭锁的效果。

⑥构音训练、呼吸训练参见构音障碍治疗方法。

⑦屏气吞咽用鼻深吸一口气，然后完全屏住呼吸，空吞咽，吞咽后立即咳嗽。有利于使声门闭锁，食块难以进入气道，并有利于食块从气道排出。

(2)摄食训练基础训练后开始摄食训练，包括：

①体位让患者取躯干屈曲30°仰卧位，头部前屈，用枕垫起偏瘫侧肩部。这种体位食物不易从口中漏出、有利于食块运送到舌根，可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。确认能安全吞咽后，可抬高角度。

②食物形态食物形态应本着先易后难原则来选择，容易吞咽的食物特征为密度均一、有适当的粘性、不易松散、容易变形、不易在粘膜上残留。同时要兼顾食物的色、香、味及温度等。③一口量即最适于吞咽的每次摄食一口量，正常人为20ml左右。一口量过多，食物会从口中漏出或引起咽部食物残留导致误咽；过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之(3-4m1)，然后酌情增加。④定速指导患者以合适的速度摄食、咀嚼和吞咽。⑤吞咽的意识化引导患者有意识地进行过去习以为常的摄食、咀嚼、吞咽等一系列动作，防止噎呛和误咽。⑥咽部残留食块去除训练包括空吞咽、数次吞咽训练（“空吞咽”指口中无食物时吞咽唾液，“数次吞咽”指吞入食物后多次空吞咽）；交替吞咽训练（交替吞咽固体食物和流质）；点头样吞咽训练（颈部后屈可使会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，随后，颈部尽量前屈，像点头状，同时作空吞咽动作，便可除去残留食物）；侧方吞咽训练（让患者转动或倾斜颈部，同时作侧方吞咽，可除去梨状隐窝部的残留食物）。

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