65岁男性患者出现不对称性无力和感觉异常

对于既往糖尿病、近期体重减轻的患者出现不对称性肢体无力、无力远端重于近端、不规则分布的感觉障碍，该如何诊断和鉴别诊断？一起学习一下最新一期（11月5日）Neurology的临床推理吧！

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患者为65岁男性，因“进行性左侧肢体无力、四肢无痛性感觉异常3个月”就诊。最初表现为脚趾发麻，随后手指也受累，几周后逐渐发展为左下肢无力，随后是右下肢和双上肢。就诊时患者在没有支撑的情况下无法坐下或走路。3个月内体重减轻了35磅；既往糖尿病病史，血糖控制良好；否认任何有毒物质接触、否认昆虫叮咬、否认近期疾病或旅行史。无神经系统疾病家族史；无任何复发性压迫性神经病发作史。查体可见四肢（远端大于近端）中度严重不对称性无力（左侧3–4/5，右侧4–5/5）；可见不对称的肌肉萎缩；右侧肱二头肌和三头肌肌腱反射为2+，左侧肱二头肌、三头肌和双侧踝关节为1+，而双侧膝反射未引出。感觉检查显示左侧为主的腿部斑片状针刺觉丧失，脚趾振动感消失。其余的神经系统检查无异常。

问题思考：

1.鉴别诊断有哪些？

2.应该进行哪些检查？

亚急性进行性四肢无力和感觉异常的鉴别诊断很广泛。鉴于无上运动神经元体征和颅神经未见明显异常，中枢神经系统受累的可能性较小。鉴于不对称性运动和感觉系统体征、感觉障碍的不规则分布以及远端无力为主等表现，周围神经疾病需考虑，包括多发性单神经炎、丛状神经病和多发性神经根病[1]。导致多发性单神经炎的原因包括：

炎症/自身免疫（如血管炎、非典型慢性炎症性脱髓鞘多发性神经病[CIDP]）；

遗传性（如遗传性压迫易感性神经病[HNPP]）；

感染性（如肝炎、艾滋病、细小病毒、莱姆病、麻风）；

恶性肿瘤（如副肿瘤神经病、淋巴瘤）；

全身性（如结节病、淀粉样变性）。

血管炎通常为感觉或感觉运动受累，常为不对称性或多灶性，下肢受累和远端为主，电生理可见轴索性多发性神经病的特征。HNPP是与PMP22缺失相关的发作性、多灶性遗传性神经病，典型的临床表现包括短暂的压力性麻痹、无痛感，单个神经分布或臂丛支配区域可见局灶性运动和感觉症状；电生理特征是远端运动潜伏期减慢（最常见于正中和腓神经），感觉传导速度减慢，急性症状性神经可见传导阻滞。考虑到近期体重减轻，还需要探索全身性疾病、恶性肿瘤和感染性疾病，但体格检查并无相关提示。

实验室检查显示全血细胞计数以及代谢性指标未见明显异常，维生素B12（pg/mL）轻度降低，甲基丙二酸（0.20μmol/L）正常，糖化血红蛋白A1c6.1％，肌酸激酶91IU/L，红细胞沉降率18mm/h，抗核抗体、M蛋白、非反应性HIVI和II抗体均为阴性。脑脊液分析显示细胞计数升高22/μL（淋巴细胞89％），蛋白升高mg/dL。除颈椎和腰椎轻度退行性椎间盘疾病外，脊柱和头颅MRI平扫和增强未见明显异常，可排除中枢神经系统和神经根的病变。

神经传导检测显示前臂双侧尺和左正中神经传导阻滞，左正中和尺神经运动神经传导速度轻度减慢（图；表1和表2）。左侧腓浅感觉反应消失，左侧腓、桡神经和右尺神经感觉反应显示幅度和传导速度略有降低（表1）。左尺神经F波潜伏期延长（表1）。肌电图显示左侧肢体广泛性去神经支配，颈/腰旁肌异常自发活动（纤颤电位和正锐波）（表1）。

问题思考：

1.如何解释临床表现和检查结果（包括神经传导研究）？

2.还需进行哪些检查？

神经传导检查符合脱髓鞘型多发性单神经炎和多发性神经根病。为此，患者接受了5天的静脉注射免疫球蛋白（IVIg）治疗（2g/kg）。经治疗，其远端肌力得到改善。

患者近期体重减轻和CSF细胞计数轻度升高促使对全身性疾病进行进一步检查。胸部、腹部和骨盆增强CT显示纵隔、上腹部和肺门区域有淋巴结肿大。支气管内超声引导的支气管镜检查行组织活检显示非干酪样肉芽肿，无真菌或抗酸杆菌的迹象，提示结节病。根据神经结节病联合会共识小组最近提出的诊断标准：

（1）有神经系统组织活检结果可确诊；

（2）有神经系统表现和系统结节病的组织活检结果可诊断为很可能的神经结节病；

（3）有特征性神经系统表现但无组织活检结果可诊断为可能的神经结节病[2,3]。由于患者的临床状况有所改善，因此推迟了神经活检。随后患者口服强的松（60mg/日）并出院。1个月门诊随访显示明显改善，能在短距离内无需协助而行走。

周围神经病变是神经结节病的罕见表现，估计发生率在5％至18％之间[4]。神经损伤通常是由上皮和神经周围肉芽肿引起的局部压迫和上皮细胞分泌的蛋白水解酶引起的坏死性血管炎所致[5]。研究显示结节病导致的神经病包括颅神经多发性神经病、痛性轴突性感觉神经病、格林-巴利综合征和小纤维神经病。尽管在一个病例系列中已经报道了多灶性神经病伴传导阻滞的病例，但非对称性亚急性进展的病例相对少见[5]。

研究显示神经结节病患者中有58％出现CFS细胞增多，63％出现CSF蛋白升高[6]。体重减轻在神经结节病中也很常见，如一项针对神经结节病性肢体神经病患者的研究显示，49％（28/57）的患者有疲劳、不适、发烧和无法解释的体重减轻等症状；并发中枢神经系统受累相对少见，在不到25％的周围神经病变病例中可见[7]。

基于具有脱髓鞘改变和不对称性感觉和运动受累的电生理特征，考虑可能为非典型CIDP，该患者最初接受了经验性IVIg治疗。值得注意的是，在给予IVIg后不久，患者症状得到改善。在活检后诊断为很可能的神经结节病，并开始使用皮质类固醇治疗。急性症状性神经结节病的标准一线治疗为激素，剂量为0.5-1mg/kg/日，严重者可能需要大剂量甲基泼尼松IV注射3至5天[8]。周围神经结节病的前瞻性研究显示，有86％（12/14）的患者对皮质类固醇激素反应良好[9]。尽管IVIg在某些以感觉性为主的轴索性多发性神经病和小纤维神经病的病例报告中已显示出疗效，但其对周围神经结节病的疗效尚未见报道。在本病例中，在糖皮质激素治疗之前使用IVIg改善了病情，可能表明其对周围神经结节病有效。

一项纳入1,名神经结节病患者的系统评价显示，24％的患者在类固醇治疗后需要进行二线或三线治疗，包括硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、肿瘤坏死因子-α、霉酚酸酯、环磷酰胺和环孢菌素，其中55％接受二线治疗的患者取得了良好的效果。目前尚无关于全身结节病长期治疗方案的随机安慰剂对照试验。甲氨蝶呤应用最广泛，硫唑嘌呤和霉酚酸酯结论不一[10]。

图患者电生理结果。（A）腕部和肘部刺激，拇短展肌记录的左侧正中神经运动传导结果。（B）手腕和肘部刺激，第一背侧骨间肌记录的左侧尺神经运动传导结果。（C）手腕和肘部刺激，外展小指肌记录的右侧尺神经运动传导结果。

表1神经传导结果

表2肌电图结果

参考文献：

[1]BarohnRJ,AmatoAA.Pattern-recognitionapproachtoneuropathyandneuronopathy.NeurolClin;31:–.

[2]ZajicekJP,ScoldingNJ,FosterO,etal.Centralnervoussystemsarcoidosis:diagnosisandmanagement.QJM;92:–.

[3]SternBJ,RoyalWIII,GelfandJM,etal.Definitionandconsensusdiagnosticcriteriaforneurosarcoidosis:fromtheNeurosarcoidosisConsortiumConsensusGroup.JAMANeurol;75:–.

[4]UngprasertP,CarmonaEM,UtzJP,RyuJH,CrowsonCS,MattesonEL.Epidemiologyofsarcoidosis-:apopulation-basedstudy.MayoClinProc;91:–.

[5]SaidG,LacroixC,Plant′e-BordeneuveV,etal.Nervegranulomasandvasculitisinsarcoidperipheralneuropathy:aclinicopathologicalstudyof11patients.Brain;:–.

[6]BridelC,CourvoisierDS,VuilleumierN,LalivePH.Cerebrospinalfluidangiotensin-convertingenzymefordiagnosisofneurosarcoidosis.JNeuroimmunol;:1–3.

[7]BurnsTM,DyckPJ,AksamitAJ,DyckPJ.Thenaturalhistoryandlongtermout

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