遗传共济失调的诊断
遗传性共济失调的临床诊断主要依据两项共同特征，一是缓慢发生（少数为急性发作或间歇性发作）和进展对称性共济失调，二是有家族遗传史。诊断遗传性共济失调的一般顺序：首先需确认患者的主要临床特征是共济失调，并收集家族史资料；其次排除非遗传性病因，并检测有无特定的生化指标异常，最后进行基因学检测。
具体诊断方法（1）确认共济失调综合征并确定其遗传学特点。眼震、吟诗样语言、辨距不良、震颤和步态共济失调等为小脑主要体征，同时可伴痴呆、锥体束征，以及脊髓、周围神经损害体征。根据临床表现确定为进行性共济失调后还应详细收集家族史，根据家族遗传学特点确定其遗传类型。
（2）CT或MRI显示小脑萎缩很明显，有时可见脑干萎缩;
（3）排除非遗传性病因。许多神经系统获得性疾病亦可导致进行性平衡障碍，但无家族史可鉴别。对于家族史不能确定的患者，必须逐一排除非遗传性病因。常见病因有多发性硬化、多发性脑梗死、酒精性或中毒性小脑变性、小脑肿瘤、肿瘤或炎症浸润基底脑膜、副肿瘤综合征和甲状腺功能减退等。
某些疾病的病程亦与遗传性共济失调相似呈缓慢进展并有小脑萎缩，但不遗传，被称为“散发性共济失调”。目前已确认部分患者存在基因突变，一些伴锥体外系和自主神经功能缺陷者属多系统萎缩，常于55岁后发病，而原发性晚发小脑共济失调于40~55岁发病。酒精中毒是最常见的中毒性病因，其典型症状是下肢体征重于上肢。谷蛋白共济失调与循环抗麸朊抗体有关，易感个体摄入谷蛋白后即可出现进行性小脑共济失调，以发病缓慢的步态共济失调为临床特征，约有半数患者伴感觉运动性轴索神经病，可发生于不伴小肠谷蛋白敏感性肠病（表现为乳糜泻）患者，人类白细胞抗原DQ2（HLA?DQ2）蛋白在患者中呈高表达。副肿瘤性小脑变性常呈亚急性发病，最常见于小细胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌和淋巴瘤患者，其小脑变性可在发现肿瘤前出现，影像学检查表现为小脑进行性萎缩，血液和脑脊液中可检出抗神经（Yo）、抗自身（Hu）、抗核糖核酸酶抑制因子（Ri）等相应抗体，有助诊断。
（4）确定特殊的生化指标异常：某些遗传性共济失调伴特异性生化指标异常，如果血液化合物检测比基因突变分析容易或治疗试验可行，则应优先选择血液化合物检查。①共济失调伴肌阵挛或肌阵挛癫，包括线粒体脑肌病、蜡样脂质褐质沉积病（ceroidlipofuscinosis）、唾液酸沉积症（sialidosis）等。②肝豆状核变性（HLD），有些肝豆状核变性患者小脑体征十分显著，血清铜蓝蛋白检测有助于诊断。③β脂蛋白缺乏症，与维生素E吸收障碍有关，但随着年龄的增长其症状可逐渐减弱。光学显微镜下常可发现棘红细胞，且血清中不能检测到β脂蛋白。④脑腱黄瘤病，以年轻人好发，主要表现为痉挛?共济失调综合征、动脉粥样硬化、白内障。腱黄瘤的存在和血清高胆甾烷醇水平有助于诊断颅内可能存在的黄瘤，鹅脱氧胆酸和普伐他汀对患者治疗有效。
（5）确定特异性基因类型：有许多遗传性共济失调患者实验室检查并无特殊异常，唯有依赖于详尽的临床资料所提供的线索，选择基因突变和连锁分析方法是确诊的唯一手段。选择基因检测项目的主要依据是家族史、临床表型、疾病类型在人群中所占的比例。鉴于我国目前尚缺乏相应的临床和基因分析的流行病学数据，因此基因检测主要依据家族史和特征性表型进行选择。
由上可见，SCA临床累及面广，各型之间临床表型存在较大的重叠，临床分型非常困难，因此最终诊断SCA必须依靠基因检测，但因其分型众多，临床应用基因诊断前要注意以下几点：
第一：明确临床诊断是关键，否则基因诊断无法进行下去。
第二：确定其遗传方式，根据有无家族史确定其是家族性或散发性，家族性根据遗传方式判断是常染色体显性还是隐性遗传。
第三：根据临床特点推断最可能的SCA亚型，确定基因检测的先后顺序，节约资源和时间。虽然各亚型之间临床表现重叠，但根据临床实践及文献报道认为各亚型之间仍存在一定区别，甚至有些亚型特征明显，如SCA7合并有黄斑萎缩、视网膜色素变性；SCA3具有突眼、腱反射亢进、面肌颤搐、肌痉挛、凝视障碍、周围神经病；SCA4具有突出的多发性周围神经病；SCA5表现为单纯性小脑综合征；SCAl2具有早期上肢远端震颤、逐渐发展成头部震颤、共济失调步态、腱反射亢进、运动减少、眼球运动异常，后期出现痴呆等。
第四：完成基因诊断。根据上述确定的顺序进行基因诊断，必要时进一步测序证实。
由于临床诊断只是确定HA大致范围，根据临床症状、体征无法确定其具体亚型，只有通过DNA检测而达到基因诊断才能最终明确，这对于准确的遗传咨询、产前诊断甚至植入前诊断都具有重要的指导意义。在基因检测的过程中，需要结合临床特点，遵循一定的诊断策略和程序，才能更快更准确地检测出不同亚型。
诊断流程具有典型小脑共济失调临床表现的患者，排除继发原因后，可根据家族遗传史确定遗传类型。对脊髓小脑共济失调患者而言，临床表现及基因突变频率决定其分子检测顺序，由于临床上以SCA3型最为常见，故筛查顺序依次为SCA3、SCA2和SCA1型、SCA6和SCA7型，最后检测SCA12型、SCA17型、齿状核红核苍白球路易体萎缩等，其中，伴有帕金森样表现的患者应首先筛查SCA2和SCA3型；有周围神经病表现者首先筛查SCA3和SCA4型；单纯小脑共济失调且发病年龄较晚者首先筛查SCA6型；有视网膜变性者首先筛查SCA7型；呈痴呆或小舞蹈症者首先筛查齿状核红核苍白球路易体萎缩和SCA17型；伴有肌阵挛表现者首先筛查齿状核红核苍白球路易体萎缩；癫发作者首先筛查SCA10型和齿状核红核苍白球路易体萎缩；以震颤为主要表现者首先筛SCA2SCA8和SCA12型；具有智力障碍表现者首先筛查SCA17型和齿状核红核苍白球路易体萎缩。在常染色体隐性遗传性共济失调中以Friedreich共济失调发病率最高，因此，应首先筛查Friedreich共济失调，其次为共济失调?毛细血管扩张症，随后检测伴眼球运动不能共济失调Ⅰ型和Ⅱ型、植烷酸贮积病、共济失调伴选择性维生素E缺乏症和β脂蛋白缺乏症等，其中，伴共济失调和腓骨肌萎缩患者首先筛查腓骨肌萎缩型共济失调（又称Roussy?Lévy综合征）；伴毛细血管扩张、反复肺感染者首先检测共济失调?毛细血管扩张症；伴有眼球活动障碍、周围神经病的患者首先检测伴眼球运动不能共济失调；伴周围神经病、血清维生素E水平降低的患者，首先筛查共济失调伴选择性维生素E缺乏症；伴角膜K?F环、肝硬化、血清铜蓝蛋白水平降低患者主要筛查肝豆状核变性，结果阴性者则应考虑其他亚型的常染色体隐性遗传性共济失调，也可能为常染色体显性遗传性共济失调，需进行常染色体显性遗传性共济失调相关基因的筛查。对于散发型脊髓小脑共济失调患者，首先检测SCA3型和Friedreich共济失调，再依次筛查SCA6型、SCA2型、SCA1型、齿状核红核苍白球路易体萎缩等。于儿童期发病的X连锁性共济失调患者，则应先检测肾上腺脑白质营养不良；而中晚年发病者首先检测X?连锁共济失调。
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完
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