诊疗结核病PPD快速诊断及治疗方案
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第22个世界防治结核病日已在昨天，但防治结核依然是重中之重！据统计，在世界上，结核病被公认为传染病中的“第一号杀手”。在我们国家约有活动性肺结核病人万，传染源万人，每年有23万人死于结核病。
那作为医生又该如何通过PPD试验快速诊断结核呢？
PPD试验即结核菌素试验。机体受结核杆菌感染4～8周后，机体在获得免疫的同时产生了变态反应。PPD试验就是利用机体的这种变态反应来测知其是否受过结核菌感染，以帮助结核病的诊断。PPD试验是诊断结核感染的常用参考指标，它是除结核菌检查、影像学检查外最常用的检查手段，是判断是否存在结核感染的重要指标之一。
1、PPD试验怎么做
以PPD0.1ml（5U）于左或右前臂内侧行皮内注射，在穿刺处周围皮肤将出现红晕、硬结反应，注射48～72h后测量和记录反应面积。
2、PPD试验结果判读
这个测试的结果通过硬结（明显突起的硬化区）的直径（垂直于手臂）来反映。如果不存在任何硬结，结果应记录为0mm。皮肤的红斑不应加以测量。
注射部位无硬结或硬结平均直径：
＜5mm为阴性（-）
5-9mm为一般阳性（+）
10-19mm为中度阳性（++）
≥20mm(儿童≥15mm)为强阳性（+++）
如果直径＜20mm但有水泡、坏死、双圈、淋巴管炎等均为强阳性（+++）
3、阴性的意义
①表示未受结核菌感染。
②某些情况下不排除已受结核菌感染，如变态反应前期；患急性传染病、发热、使用免疫抑制剂等；免疫功能低下如重症结核病、慢性消耗性疾病、肿瘤、艾滋病、高龄等。阴性也不表示没有结核感染。值得注意的是假阴性情况，在临床上有感染结核的确切依据而患者PPD试验却阴性。
这种情况常见于以下疾病：初次感染结核菌4～8周以内、重度营养不良、恶性肿瘤、机体免疫缺陷性疾病（先天性免疫缺陷症、艾滋病）、免疫抑制剂使用者等，个别老年人因机体变态反应功能低下也常呈阴性反应。婴幼儿PPD试验阴性应该及时接种卡介苗。
4、阳性的意义
阳性表示曾感染结核，不一定现在患病。
一般阳性和中度阳性：
①结核病现症患者。
②已受结核菌感染但并不意味着发病或患病。
③卡介苗接种所致变态反应。
④3岁内未接种卡介苗者提示体内存在结核病灶,应及时进行结核菌检查、影像学检查、血沉等检查以确定诊断和治疗。
强阳性：
①结核病患者。
②感染结核菌未发病者。强阳性人群结核病的发病率高，在未找到病变时可作预防性治疗。
如果2年内PPD试验结果由阴性（-）转为阳性（+），或反应强度从原来硬结直径10mm增至10mm，提示新近感染过结核菌，或可能存在活动性病灶。
5、注意事项
①注射部位不能用手抓、擦，以免感染发炎，也不能涂抹任何药物和花露水、风油精、肥皂等等，以免影响结果判断
②密切观察试验后反应，一般无不良反应。曾患过重结核病者或过敏体质者，局部可能出现水疱、浸润或溃疡，有的出现不同程度发热，一般能自行消退或自愈。严重者应及时处理。
③试验后72医院看反应结果，提前或推迟规定时间会影响结果判断的准确性。
④尽可能避免用激素类的药物，发热或其他疾病者，不可做此试验。如有活动的结核病灶时，不宜做此试验，以免发生严重的过敏反应或导致病情加重。
6、药物分类
1.早期杀菌活性药物
指迅速杀伤结核菌，最大限度降低传染性的药物，主要包括异烟肼、利福平、链霉素、阿米卡星和乙胺丁醇等。
2.灭菌活性药物
消灭组织内（包括细胞内）的结核菌，最大限度减少复发，主要包括利福平、吡嗪酰胺（通常儿童不宜应用）和异烟肼。
3.防止耐药的药物
异烟肼、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和克拉霉素。
7、化疗方案
2HRZE/4HR
（1）强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日1次，共2个月。
（2）继续期：异烟肼、利福平，每日1次，共4个月。
2H3R3Z3E3/4H3R3
（1）强化期异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，隔日1次，共2个月。
（2）继续期异烟肼、利福平，隔日1次，共4个月，用药60次。
8、用药注意
异烟肼
①治疗量的异烟肼不良反应少，毒性小。
②可发生周围神经病（肌肉痉挛、四肢感觉异常、视神经炎、视神经萎缩等），尤其是嗜酒、糖尿病、肾脏疾病、营养不良的患者。有癫痫、嗜酒、精神病史者慎用。同服维生素B6可防止和减轻周围神经病。
③亚临床肝炎（ALT和AST升高）。
④异烟肼可加强香豆素类、某些抗癫痫药、降压药、抗胆碱药、三环抗抑郁药的作用；抗酸药尤其是氢氧化铝可抑制异烟肼的吸收。利福平可加速异烟肼代谢为肝毒性代谢产物，须监测肝功能。
利福平
①常见不良反应有消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振等），肝功能受损。
②服药后排泄物呈橘红色。
③长期大量用药时，不良反应多且严重，如流感样症状、血液系统反应和肝毒性。
④肝功能不全者慎用，用药期间监测血常规和肝肾功能。
⑤是CYP3A的强诱导剂，可加速多种药物的代谢如口服避孕药、HIV蛋白酶抑制剂、环孢素、维拉帕米（异搏定）、妥卡尼、普罗帕酮、甲氧苄啶、香豆素或茚满二酮衍生物、口服降血糖药、促皮质素、氨苯砜、洋地黄苷类、丙吡胺、奎尼丁。这些药物与利福平合用需增加剂量。
对氨基水杨酸盐
①主要不良反应：胃肠道不适、肝炎、狼疮样综合征。
②可能影响利福平的吸收，导致利福平的血药浓度降低。
③充血性心力衰竭、胃溃疡、葡萄糖—6—磷酸脱氢酶（G—6—PD）缺乏症、严重肝功能损害、严重肾功能损害者慎用。
乙胺丁醇
①球后视神经炎（视力模糊、红绿色盲、视野受限），通常停药后可恢复；需要测定基线的视力和红绿分辨能力，定期评估；
②抑制尿酸排泄，可发生高尿酸血症，需要定期监测血尿酸水平。
③肝功能损害，注意监测肝功能；
④不宜用于13岁以下小儿。
⑤与乙硫异烟胺合用可增加不良反应；与氢氧化铝同用能减少本品的吸收；与神经毒性药物合用可增加本品神经毒性。
吡嗪酰胺
不良反应与剂量疗程有关。
①高尿酸血症，出现非痛风性多关节痛；肝功能减退者、糖尿病、痛风患者慎用。
②三岁以下儿童不宜应用。
③与环孢素同用时可能减低环孢素的血浓度，需测血浓度以调整剂量。
利福喷汀
抗菌谱性质与利福平相同，但不适用与结核性脑膜炎。该品不良反应比利福平轻微。
链霉素
①属于氨基糖苷类药，可发生肾毒性、前庭和耳蜗毒性、神经肌肉阻滞。
②过敏反应：以皮疹、瘙痒、药物热、嗜酸性粒细胞增多症较多见，偶可引起血管神经性水肿、过敏性出血性紫癜、过敏性休克等。
③孕妇禁用，老年及儿童、肾功能不全者均应慎用。
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