柳叶刀综述异常性疼痛与痛觉过敏
柳叶刀综述：异常性疼痛与痛觉过敏LancetNeurol9月刊，发表了一篇最新综述，详细介绍了神经病理性疼痛中的异常性疼痛与痛觉过敏，具体内容以下：
神经病理性疼痛，是由躯体感觉神经系统的损伤及疾病引发的一系列疼痛的总称。具体包括外周神经系统病变（带状疱疹后遗神经痛、三叉神经痛、截肢术后幻肢痛等）和中枢神经系统疾病引发的疼痛（卒中、脊髓损伤、多发性硬化症等）。
异常性疼痛(对正常情况下的无痛刺激感到疼痛，又称为痛觉超敏)与痛觉过敏(对疼痛剌激反应增高)是神经病理性疼痛患者的两项突出症状。二者都可见于不同外周神经病变和中枢疼痛性疾病，影响15%-50%的神经病理性疼痛患者。异常性疼痛与痛觉过敏根据不同刺激引发的感觉情势而分类（触、压、针刺、冷、热）。
疼痛的强度与减缓程度，是临床疼痛研究中重要的预后检测手段。但是，这两种方法没法全面涵盖复杂的疼痛。目前疼痛医治成果其实不令人满意。神经病理性疼痛的详细评估，有助于鉴定对特定疼痛医治起反应的患者亚群。
而异常性疼痛与痛觉过敏可能是充分解读疼痛的关键点，有助于改良神经病理性疼痛的划分，提供神经病理性疼痛潜伏病理生理机制的相干线索，并且成为疼痛研究中的新型终点事件。
因此，本文详细介绍了神经病理性疼痛中的异常性疼痛与痛觉过敏，具体包括二者临床症状、潜伏机制、和作为新兴预后检测手段的价值。
异常性疼痛与痛觉过敏的临床评估及症状
临床评估异常性疼痛和痛觉过敏的手段包括：触发点的检测、异常感觉区域的映照、超敏强度的肯定。
简单床旁检测方法包括：棉签反应、手指压力、针刺、冷热刺激等。更详细但是耗费时间的检测方法包括激光刺激与定量感觉检测（具体见表一）。
表1：异常性疼痛与痛觉过敏的评估
床旁评估
实验评估
结果解读
临床例子
机械性
动态机械性
棉花棒、棉球、画刷
刷，速度cm/s
引发疼痛强度；异常区域
带状疱疹后神经痛痛(PHN);神经病变；三叉神经痛；中枢性疼痛
点状
针刺、单丝
单丝刺激
引发疼痛强度；疼痛阈值；异常区域
创伤性神经损伤；三叉神经痛
静态（表皮）
柔柔指压皮肤
压力痛觉计
引发疼痛强度；疼痛阈值；异常区域
PHN；神经病变；创伤性神经损伤
静态（深部）
指压皮肤及皮下组织
压力痛觉计
引发疼痛强度；疼痛阈值；异常区域
创伤性神经损伤；复杂性区域疼痛综合症（CRPS）
温度
冷
温度控制为20°C,冷金属或玻璃
温度控制仪
引发疼痛强度；疼痛阈值；异常区域
卒中后疼痛；化疗性周围神经病变
热
温度控制为40°C,热金属或玻璃
温度控制仪；激光刺激
引发疼痛强度；疼痛阈值；异常区域
灼口综合症；红斑性肢痛症
痛觉过敏区域和感觉丧失位点的矛盾将给临床造成困难。由于在痛觉过敏区可能包括有感觉丧失位点，这种情况下，感觉异常区域的映照是取得额外信息的方法。映照图上不同疼痛类型的散布，代表疼痛评估的重要起始步骤（如图一）。
同时能够定量区域大小，并且可以在干预手段实行前后检测引发强度和特性。这些程序很有用途，例如可以记录药物的疗效。目前已推出了自动描绘系统，具有更准确的检测价值。
图1：痛觉过敏与异常性疼痛的映照图
图为黑色素瘤腋窝淋巴结完全切除术后肋间神经病变患者的痛觉过敏与异常性疼痛区域。（A、B）黑线：自发性疼痛；绿线：触觉（实线）、针刺（虚线）的感觉下降；蓝线：动态机械性痛觉超敏；红线：针刺性痛觉过敏；（B）黑色虚线：定量感觉测试
神经病理性疼痛的潜伏机制可能触及传入传输系统的损伤。根据受牵连传入神经的不同类型，可以产生相应的感觉功能障碍。细胞结构、功能、生化成份、连接等产生不适性改变，可以引发终究的神经损伤。
这些神经可塑性变化产生在外周损伤位点和中枢神经系统（图2）。其临床症状，包括受损神经安排区域疼痛的发展，和超越受损神经安排区域的痛觉过敏与异常性疼痛。
图2：中枢敏化的机制图
(A)伤害性C纤维和非伤害性Aβ纤维传入脊髓的二级投射神经元；（B）刺激C纤维（红色区域），继而通过脊髓信号系统的放大作用，中枢敏化发展并且损伤部位之外的非伤害性刺激足以引发疼痛感觉；(C)神经损伤后，异常、增加性外周刺激的传入导致二级神经元兴奋，致使中枢敏化并且来自损伤或未损伤Aβ纤维的非伤害性输入，如今足以引发疼痛。
由于损伤，这些区域也出现敏感性丧失（黄色区域）；（D）脑区到脊髓的下行抑制（-）与增进（+）途径失衡，从而影响背角神经元活性并且致使中枢敏化。图中红色代表致敏纤维；蓝色代表正常纤维（A-C）
临床上自发性或引发性疼痛的辨别很有意义，有助于阐明疼痛的潜伏机制。虽然疼痛途径的过度兴奋可以致使异常性疼痛与痛觉过敏的增加，但这些症状与体征其实不总是归由于外源性神经元过度兴奋，有时可能是由于心理障碍。
另外，异常性疼痛与痛觉过敏其实不局限于神经病变性疼痛，还可以在简单的骨关节炎患者的局部疼痛，偏头痛发作时脸部敏感性皮肤，腹膜炎患者的敏感性腹壁，乃至整体纤维肌痛患者的超敏反应中出现。
痛觉过敏与异常性疼痛根据引发疼痛的方式分为：机械性（动态、点状、静态）与温度性（冷、热）刺激，便可见于一些外周神经紊乱，如三叉神经痛、外周神经损伤和带状疱疹后遗神经痛；又可见于中枢神经病理性疼痛(卒中后疼痛、多发性硬化症、脊髓损伤、脊髓空洞症)。这些情况下的临床描写可以有很大不同（见图三）。
图3：3种不同类型神经病理性疼痛中痛觉过敏与异常性疼痛的辨别图中橙色区域：代表触觉刺激的感觉丧失；红色阴影：代表触觉刺激感觉迟钝；红色区域：代表疼痛；点状：代表引发神经性疼痛的刺激
（A）三叉神经痛：以脸部阵发性剧烈疼痛为特点，如左图（left）所示，疼痛由三叉神经安排区域的触发点引发（点状）。非伤害性刺激，例如风吹、咀嚼、刷牙和一些罕见的伤害性机械刺激，可以致使疼痛的发作（right）。触发区域主要散布在口、唇、鼻周围。
纤维髓鞘的破坏，例如血管压迫三叉神经根或多发性硬化斑块，已证明与阵发性疼痛相干。与其它神经病理性疼痛相比，三叉神经痛临床上没有感觉丧失的症状。
三叉神经的另外一特点为发作后具有间歇期（疼痛不发作或仅轻微发作），可以延续几分钟。这不同于其它神经病变类型，后者常常持续时间更长乃至出现延续的异常性疼痛或痛觉过敏区域；
（B）神经损伤后疼痛是神经病理性疼痛的常见缘由，与异常性疼痛相干。具体包括创伤后神经损伤、创伤性损伤（截肢等）、神经压迫（腕管综合征）和炎症后病变（带状疱疹后遗性神经痛）等。
这些情况的典型临床特点为具有阴性症状，即异常性疼痛区域内同时存在感觉丧失区域。异常性疼痛区域可以被映照出来，并指定每种感觉情势。图示病例为膝关节镜检后的隐神经髌下支医源性损伤；
（C）中枢神经病理性疼痛：由中枢神经系统典型疼痛信号系统病变或损伤引发，例如脊髓丘脑系统。中枢病理性疼痛的特点是通过脊髓丘脑系统传导的感觉方式（温度、针刺）遭到影响。
在相同区域，可出现自发性痛或异位痛的阳性症状与体征（right），可位于深部或表皮，并且包括一种或几种感觉特性。
典型案例包括：脊髓损伤性疼痛、多发性硬化症、卒中后疼痛。图示为，右边脑梗伴大脑中动脉闭塞性后的疼痛发展，右边轻偏瘫、左边感觉迟钝、左臂自发性疼痛。
感觉变化对疼痛的发展有一定的预测价值。研究证实，感觉过敏早于一些神经病理性疼痛的产生。例如，在脊髓损伤与中枢卒中后疼痛中（Klit博士及其同事发现、未发布），初期感觉过敏可以预测中枢疼痛的发展，提示中枢神经过度兴奋的逐步产生并且早于自发性中枢疼痛的发展。在外周神经病理性疼痛中发现，初期感觉过敏可以增加手术后持续性疼痛的可能性。
机械性痛觉超敏（机械性异常性疼痛）与痛觉过敏
主要分为3种类型的异常性疼痛与痛觉过敏：轻触引发的动态机械性痛觉超敏、针刺皮肤引发的点状样痛觉过敏与异常性疼痛；皮肤或深部组织压力引诱的静态痛觉过敏与异常性疼痛。
针对动态机械性痛觉超敏（异常性疼痛）和点状样痛觉过敏的研究较多，可能由于这二者在临床上最为明显。
动态机械性痛觉超敏（动态机械性异常性疼痛）
神经病理性疼痛中的动态性痛觉超敏，可能类似于运用辣椒素后痛觉过敏区域出现的继发性症状，二者有类似的时间空间刺激参数和疼痛描写。
这些相似性提示，一些神经病理性疼痛中的动态机械性痛觉超敏的潜伏机制类似于辣椒素放大实验所见，能够产生损伤位点处的原发性痛觉过敏带和超过损伤位点的继发性痛觉过敏；但目前没法证明这1想法。
刺激相关性疼痛，根据性质只在保存感觉上行性通路的区域内出现，因此，与单纯自发性疼痛患者相比，异常性疼痛与痛觉超敏的患者常常神经缺点较小。在部份神经损伤的患者中，一种或几种情势的缺点可能被相干的邻近区域再生神经纤维的过度兴奋所掩盖。
目前通常认为，大多情况下动态机械性痛觉超敏由低阈值的Aβ纤维介导。在一项由Gracely及其同事展开的经典研究中，神经损伤引发位点的局部麻醉阻滞，可以减轻持续性疼痛与毛刷引发的异常性疼痛，并且在麻醉消失后，疼痛与异常性疼痛重新出现。
而在神经损伤的患者中，选择性阻断A纤维传入，动态机械性痛觉超敏消失，但由C纤维介导的炙烤样疼痛延续存在。动态机械性痛觉超敏反应时间的研究，显示这类紊乱通过大型有髓纤维介导。
在神经损伤性疼痛患者中，一旦增加Aβ纤维的压迫阻滞，可以使感觉情势由动态机械性痛觉超敏变成动态机械性痛觉迟钝，这提示感觉迟钝与痛觉超敏为相同波谱的一部分，并且遭到非伤害性机械敏感性纤维传入程度的精心调理。
细小神经纤维可能也是异常性疼痛的重要起源。使用辣椒素或芥子油引发疼痛与痛觉过敏的实验性研究显示，皮肤升温后，炙烤样疼痛与动态机械性痛觉超敏增加。
另外一项研究发现，相比于粗大神经纤维，热痛性通路的存在（通过激光-诱发电位评估）更常见于外周神经病变和动态机械性痛觉超敏的患者中。
另外，在一些情况下，动态机械性痛觉超敏可能通过无髓鞘、低阈值的机械敏感性传入纤维介导（如愉悦的柔柔皮肤抚摸信号），虽然神经病理性疼痛患者中这些纤维的作用还没有弄清。
在中枢性疼痛（如中枢卒中后疼痛）中发现，热途径障碍但触觉信号路径完好的患者中仍出现触觉异常性疼痛，这提示，热传输途径参与疼痛发展。
点状样痛觉过敏与异常性疼痛
与动态机械性痛觉超敏相比，点状样痛觉过敏与异常性疼痛受影响的神经通常安排更大的区域。并且点状样痛觉过敏源于Aδ纤维的激活与C纤维的微小输入，而动态机械性痛觉超敏由Aβ纤维介导。
静态引发性痛觉过敏或异常性疼痛
静态（压力）引发性痛觉过敏与异常性疼痛是另一种重要的痛觉过敏与异常性疼痛情势。静态痛觉过敏不同于由化学刺激物（辣椒素或芥子油）引发的痛觉过敏和点状样痛觉超敏。
静态异常性疼痛通常延续较短，并且局限于原发性痛觉过敏区域，但是动态性与点状样痛觉过敏则超过原发性区域（继发性痛觉过敏）。
根据神经压迫阻滞方法显示，不同于动态机械性痛觉过敏或与其类似的热痛觉过敏，静态异常性疼痛通常由敏感外周伤害性感受器介导。
重要的是，一项纳入28名神经性损伤患者的临床研究显示，静态与动态性异常性疼痛可以同时存在。只有少数文献提及了静态感觉过敏的临床意义。但随后在其它外周神经病理性疼痛中发现的深部（静态）机械性痛觉过敏，例如创伤性神经损伤和糖尿病、周围神经病变等得到了
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