超声引导技术在三叉神经阻滞中的应用一
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超声引导技术在三叉神经阻滞中的应用（一）
广义的神经阻滞术是指通过各种物理及化学方法作用于神经节、根、丛、干及神经末梢，使其传导功能暂时或永久被阻断的技术。该技术广泛应用于区域阻滞麻醉及多种急慢性疼痛病人的诊断与治疗。常见的三叉神经阻滞术包括半月神经节阻滞、上颌神经阻滞、下颌神经阻滞、眶上神经阻滞、眶下神经阻滞及颏神经阻滞，主要应用于术后镇痛、牙关紧闭以及三叉神经痛、非典型面痛、三叉神经分布区内癌痛和带状疱疹疼痛的诊断与治疗。
目前，三叉神经阻滞主要在X线或CT引导下进行，超声引导技术在此项神经阻滞中的应用报道尚不多见，更缺乏大样本的临床随机对照试验。超声引导神经阻滞能够清晰显示神经周围软组织、实时追踪进针深度、及时调整进针角度、观察注射液的扩散，从而提高了神经阻滞技术的质量、降低了并发症及副作用的发生。此外超声引导具有操作简便、无射线暴露、及时发现解剖变异等优点，具有广泛的应用价值，在临床应用越来越广泛。本文将对国内外相关文献中相关技术及研究进行总结分析，希望为此项技术的广泛开展提供理论及技术参考。
1.超声基础
超声波由超声诊断仪探头内的压电换能器产生。探头在发射超声波的同时也接受返回的超声波，并对其进行处理，通过显示屏呈现超声图像。超声下神经组织由低回声的神经纤维和高回声的神经内结缔组织组成。在横断面上，外周神经组织常呈圆形、椭圆形或三角形的蜂窝状结构；在纵切面上，外周神经组织常呈束带状结构。外周神经典型的超声图像为相对高回声区包绕着低回声区的结构。实际上，超声波反射的角度和强度取决于超声波相对神经长轴的角度，只有垂直于神经长轴的超声波的反射回声束能够被获取，因此，具有平行声束的线阵探头更适用于神经超声。探头频率的选择通常由神经阻滞的类型而决定，一般认为高频探头能更清晰地分辨神经组织。
在实施超声引导神经阻滞时，首先要根据神经阻滞种类的不同来调节不同的超声波参数，以清晰显示目标区域的解剖结构，确定合适的穿刺点及穿刺路径。消毒穿刺点皮肤和超声探头（常规消毒剂均可用于探头的消毒），并用无菌膜或无菌手套包裹探头。然后再次确定理想的穿刺平面，固定探头，选择合适的穿刺针，引导穿刺到目标区域进行神经阻滞（通常穿刺针选择22G40～80mm的针具）。超声下穿刺针的成像质量直接影响神经阻滞的安全性和成功率。穿刺针与声波呈垂直相交时成像效果最理想，为一高回声的光束伴声影。超声引导神经阻滞，有时由于目标神经直径较小或伪影等原因，使其不能清晰辨认，因此准确定位神经走形过程中标志性解剖结构对定位神经至关重要。
2.超声引导三叉神经阻滞
（1）超声引导三叉神经浅表分支阻滞
三叉神经浅表分支是指三叉神经三支的终末支，即眶上神经、眶下神经和颏神经，分别由眶上孔、眶下孔及颏孔穿出后分布于面部相应支配区，所以这些孔性结构可以作为表浅三叉神经阻滞的解剖标志。研究表明部分标本眶上孔及眶下孔附近常有副孔存在，副孔一般有1～2个，超声扫描过程中能够明确副孔存在与否，并且能够清晰显示主、副孔的位置，为临床治疗提供重要信息，提高神经阻滞的准确性。年Tsui最先描述了使用高频线阵探头辨别眶上孔、眶下孔和颏孔的位置。由于骨骼与软组织之间的声阻抗差异很大，超声图像上骨骼成像特点为一高回声线状结构并伴后方声影。
①为了定位眶上孔，可将超声探头横向放于眼眶上缘顶部，由头侧向尾侧轻微的移动探头，在动态扫描中额骨表面表现为一边界清楚的高回声亮线，亮线的中断即为骨骼的不连续，提示此处为眶上孔的位置。②眶下孔一般位于眶下缘约1cm处，将探头纵向放于面部，沿眶下缘由内向外做矢状面扫描，超声图像表现为上颌骨高回声亮线的不连续处。另外Michalek等证实在颅骨模型中，将高频线阵探头置于犬齿与同侧眼眶外缘的假想线上，固定探头下级，由外向内移动探头上级做扇形扫描，同样能够很容易的定位眶下孔位置。③颏孔通常位于前磨牙或第二尖牙下方，将探头横向放置于下颌骨下缘，由尾侧向头侧做缓慢扫描，下颌骨成像由一清晰的高回声亮线变为高回声中出现低回声区域，低回声处即为颏孔的位置。
彩色超声多普勒可以看到与神经伴行的相应动脉，进一步确认位置的准确性。年David等首次报道了超声引导外周三叉神经亚甲蓝注射在尸体模型中的研究。该研究将6具尸体随机分为两组，分别采用平面内技术和平面外技术操作完成36次注射（双侧眶上神经、眶下神经和颏神经）。72小时后解剖尸体，如果神经被亚甲蓝染色说明注射成功，未被染色则注射失败。结果显示超声引导外周三叉神经阻滞整体准确率为97%（35/36），其中平面内注射准确率为%（18/18），平面外注射的准确率为94%（17/18），唯一的一次不理想注射发生在眶下神经平面外注射。
年Seung等报道了一名60岁男患超声引导眶下神经脉冲射频治疗难治性带状疱疹后神经痛的案例。该患六个月前诊断为左侧面部带状疱疹，疱疹位于左侧上颌神经（V2）分布区，持续性疼痛，视觉模拟评分法（visualanaloguescale，VAS）评分9～10分。实施超声引导眶下神经阻滞（2ml甲哌卡因和20mg曲安奈德）治疗，病人疼痛明显改善，但疗效仅维持了两周。复发后采用超声引导眶下神经脉冲射频治疗，疼痛显著缓解，且随访一年未见复发。年Hae等报道超声辅助颏神经阻滞及颏神经脉冲射频治疗难治性带状疱疹后神经痛。该文章提到三位下颌神经分布区带状疱疹后神经痛病人，药物治疗均未取得理想效果。超声引导患侧颏神经阻滞（2ml甲哌卡因和20mg曲安奈德）后三位病人疼痛均明显减轻，其中两例病人疼痛持续缓解至少12个月而无需进一步治疗；一例短时缓解后复发。针对复发的病人，作者团队又为其实施超声引导下颏神经脉冲射频治疗，病人症状缓解，证明超声引导下颏神经阻滞及脉冲射频治疗相关带状疱疹后神经痛安全、有效。目前，关于超声引导外周三叉神经阻滞的文献报道较少，仅局限于个案报道，尚期待临床大样本随机研究来证实。
（2）超声引导选择性上颌神经阻滞
上颌神经是三叉神经的第二支，为单纯的感觉神经。上颌神经由圆孔出颅，进入翼腭窝，位于翼腭窝的上部深处并与上颌动脉伴行，在翼腭窝内发出数支神经分支，主要分支有上牙槽神经、翼腭神经、颧神经及眶下神经，上颌神经主司上颌窦、部分蝶窦和筛窦、部分鼻咽部黏膜，上齿和齿龈以及口腔顶部和软腭，下眼睑、鼻旁和上唇之间皮肤的感觉信息的传导。超声成像能清晰地显示翼突外侧板、上颌骨及上颌动脉，翼突外侧板与上颌骨之间即为翼腭窝，上颌动脉下后方的高亮回声即为上颌神经。上述解剖结构为上颌神经阻滞的主要标志。
年Sola等首次报道了超声引导下婴儿颧弓上入路上颌神经阻滞的可行性及有效性。随机选取25位接受腭裂修补术的病人，全麻后实施超声引导下平面外技术双侧上颌神经阻滞。将超声探头置于颧弓下的冠状切迹，与水平面呈45°角，可见上颌骨和蝶骨大翼间的翼腭窝。取穿刺针采用平面外技术从颧弓上直接进针，至蝶骨大翼，稍退针、调整进针角度，直视下进入翼腭窝并靠近上颌神经，给予0.2%的罗哌卡因0.15ml/kg。结果可见94%（47/50）的注射能够清晰观察到局麻药的扩散，4%（2/50）的注射药物扩散成像质量较差，2%（1/50）的注射未观察到药物扩散，术后6h病人平均CHIPPS评分由6分降至0分，且48h后80%的病人不再需要阿片类药物镇痛，证明超声引导上颌神经阻滞可行、安全。年Bouzinac等将该技术应用于成人上颌骨手术的术后镇痛，单侧上颌神经给予5ml0.2%罗派卡因，取得良好的镇痛效果。
来源
陈雪飘,左明明,刘金锋.超声引导技术在三叉神经阻滞中的应用[J].中国疼痛医学杂志,,23(8):-.
未完待续
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