CT引导下低温等离子治疗糖尿病神经病理
周亮倪家骧（审校）医院疼痛科
1、临床资料一般资料：
患者男性，年龄74岁，已婚，患者主诉“双侧腰背部及下肢放射性疼痛2月，四肢及面部畏寒1年”收住入院，患者此次入院前，因下肢疼痛，下肢CTA：下肢动脉硬化，多支血管不同程度狭窄，右侧胫前动脉及足背动脉血管不同程度狭窄，右侧胫前动脉及足背动脉近乎闭塞，行股浅动脉TurboHawk旋切+球囊扩张术后，入院诊断“下肢动脉硬化性闭塞症III，2型糖尿病，糖尿病周围神经病，糖尿病血管病，糖尿病肾病，高血压，慢性肾功能不全，面神经麻痹，右足部烫伤”。患者四季着冬装，尤其四肢包裹棉手套、棉靴同时必须使用热宝等保温设备持续留置四肢周边，行走需拄拐同时需有人搀扶。专科体检：NRS6分，腰段脊柱无畸形，无压痛叩击痛，棘突和棘突旁无明显压痛，双下肢及臀部发射性疼痛，尤其右侧为重，椎间孔挤压分离试验阳性，直腿抬高试验阳性，双侧足背动脉搏动差。入院后辅助检查：腰椎CT：脊柱生理弯曲变直，腰4/5椎间盘膨出，腰5骶1椎间盘突出压迫硬膜囊。治疗前用药：
患者此次入院前服用多种止痛药物具体用药不详，近期疼痛时自行服用氨酚羟考酮2-3片，疼痛缓解不满意。考虑患者慢性肾功能不全，重度糖尿病，药物使用受限。
治疗方案：
入院后行腰椎CT结果：L4-5，L5-S1椎间盘变性膨出突出，行低温等离子腰椎间盘髓核成形术，手术后患者腰背部及大腿疼痛有所缓解，但小腿疼痛缓解不明显，且四肢畏寒症状未见缓解。休息2周后，给予患者在CT引导下右侧腰交感神经节低温等离子消融术，方法：患者取俯卧位，腹部垫枕，双手抱枕垫于下颌下，行CT平扫，分别定位L2L3，L4腰椎横突，取每个横突中点层，作为穿刺层面，距离脊柱中点旁开10-12cm为进针点，常规消毒铺无菌巾单，1%利多卡因局麻，将进针点与横突中点连线作为穿刺针进针线路，向内进针直达椎体骨面，向后轻轻退针约5mm，给予碘海醇2ml注射，再次行CT扫描造影，明确位置无误，拔出穿刺针芯，放入低温等离子刀头给予低温等离子刀头反复消融，每节各持续1分钟。1周后行左侧腰交感神经节低温等离子消融术，方法同前。术后患者双下肢疼痛尤其小腿及足部疼痛较术前明显缓解NRS=3分，但畏寒症状改善不明显。二、讨论
糖尿病神经病理性疼痛患者常表现为自发性疼痛、痛觉过敏以及触诱发痛，且常在夜间加重，患者难以忍受[1]，近年来，腰交感神经节射频热凝术用于治疗下肢神经病理性疼痛应用比较广泛，且取得了明显的效果。大量研究表明脊髓小胶质细胞通过活化后，产生大量炎症因子IL-1βIL-6TNF-a等[2]，炎症因子与细胞膜上离子通道发生作用，迅速提高神经元活性，导致传导性持续增加，同时可以使神经发生脱髓鞘改变，导致中枢敏化，从而导致疼痛的产生。交感神经节热凝术可以抑制中枢脊髓小胶质细胞的激活，从而缓解糖尿病神经病理性疼痛[3]。
Buerger病全称血栓闭塞性脉管炎，该病主要累及患者周围血管，以血管节段性阻塞性病变及炎性损伤为特点，常见侵犯四肢的中小动静脉，其中以下肢动脉最为常见[4]，临床表现为自发性疼痛或诱发性疼痛，同时伴或不伴感觉异常[5]。腰交感神经阻滞与射频适用于下肢血管功能不全引起的疼痛，阻断腰交感神经可促进下肢的侧支循环建立，有效解除血管痉挛增加血供，减轻疼痛[6]。其中血浆NPY(血浆神经肽)是一种交感神经递质，作为一种交感神经原型血管活性物质存在与外周神经系统，通过不同的受体(Y1-Y6)发挥不同的作用，维持血管张力，下肢动脉硬化性闭塞症，血浆NPY释放明显增加，而阻滞交感神经节，降低交感神经张力，减少NPY释放，减少血管痉挛[7]。一些研究认为交感神经节射频热凝治疗可以减少NPY的释放[8]。
低温等离子刀头是一个直径1mm双极射频等离子刀头，将能量作用于电解质（生理盐水），在刀头周围形成由高度电离的粒子，主要为钠离子组成的离子层，通过动能打断组织细胞间的分子键，同时气化被打断组织，整个过程始终处于一种低温状态40-70℃。研究表明即使等离子刀头温度达到60-65℃，热效应局限于等离子区域外的3-4mm处，安全性高。腰交感神经邻近神经根、脊髓同时与腹腔重要脏器、血管、神经毗邻，所以实施腰交感神经阻滞过程中需要特别谨慎，而低温等离子刀头热凝范围小，安全性能高[9]。在本病例中，通过使用低温等离子刀头对腰交感神经节消融使得患有糖尿病神经病理性疼痛合并下肢动脉闭塞下肢重度疼痛患者取得了满意的疗效。低温等离子刀已经广泛用于髓核溶解成形术中，但是在神经阻滞毁损方面尚需大量前瞻性数据，为广泛的开展该项治疗提供循证医学证据。
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