一家系2例遗传性压迫易感性神经病报道
遗传性压迫易感性神经病(hereditaryneuropathywithliabilitytopressurepalsies,HNPP)为一罕见的常染色体显性遗传周围神经病,又称腊肠样神经病、家族性复发性多神经病。该病于年由荷兰学者deJong首先报道[1]。
1材料与方法1.1病例资料例1,男,18岁,因反复发生肢体无力9年入院。患者于9岁和10岁时2次晨起后出现左侧小指、无名指伸直困难,神经传导检查提示左正中和尺神经损害,治疗半月后恢复正常。入院前7个月训练立正站立半小时后出现左侧上肢无力,不能上抬,休息3～4h后感左上肢力量明显恢复,但较正常力量弱。
入院前5个月训练持枪2h后感右侧手部无力,不能抓握枪,休息后力量有恢复,但未完全正常。此后患者感用力后双上肢无力现象再次出现,表现为双手无力明显,抓双杠时感抓握不紧,休息后缓解,但不能恢复到正常状态。病后不伴肢体麻木及双下肢无力。
家族中其父母及一个姐姐无临床发作病史,其弟有一次俯桌睡觉2～3h后出现右侧无名指、小指不能伸展,经针灸及休息后恢复正常。
入院查体:向左侧注视时可见持续细小水平眼震,右侧注视时有间断的细小水平眼震,余脑神经查体未见异常。双侧肱二头肌、肱桡肌肌力5-级,右侧稍著;双侧肱三头肌力5-级,右侧稍著;右侧伸腕力5-级,双侧拇指外展力5-级,双侧伸指力弱;桡、尺侧屈腕肌力正常;双侧握力下降,右侧著;左侧拇趾背曲、左足背曲肌力5-级;余肌群肌力5级。双侧小鱼际肌轻度肌萎缩。双侧拇指和第1、2掌骨间隙背面痛觉减退;左足背痛觉减退,左小腿外侧痛觉减退,左足趾关节位置觉、运动觉减退,其余感觉检查正常。双上肢腱反射减弱,双下肢腱反射正常。无病理反射。未触及粗大的周围神经。
查血糖、红细胞沉降速率、甲状腺功能、肝肾功能均正常,多种自身抗体检测阴性;肌酶谱检查肌酸激酶为.2U/L(正常值:2～U/L),余正常。VEP正常;BAEP检查右侧正常,左侧1、3波潜伏期略延长。双胫神经SEP未见特征性改变。脑脊液常规及生化检查均正常。
例2,男,48岁,为例1父亲。无肢体无力及麻木史。神经系统查体:左侧腓总神经支配区肌群轻度力弱,无感觉障碍,双侧上下肢腱反射减弱,其余神经系统检查无阳性发现。
1.2方法神经传导测定使用表面电极及常规方法。医院神经内科的正常值。分别测定正中神经、尺神经、胫神经及腓总神经的远端运动潜伏期(distalmotorlatency,DML)及运动传导速度(motorconductionvelocity,MCV)。部分神经的MCV行经跨嵌压部位分段测定。尺神经MCV:肘上5cm-肘下5cm、肘下5cm-腕。腓总神经MCV:腓骨头上-腓骨头下、腓骨头下-踝。局部MCV减慢标准:局部MCV较远端MCV慢10m/s以上。感觉神经传导速度测定正中神经、桡神经、尺神经和腓肠神经。
例1局麻下行腓肠神经活检。取0.5cm×0.5cm×1cm腓肠神经用2%戊二醛固定,标本常规电镜包埋后行半薄切片,甲苯胺蓝染色,光镜下观察组织结构并定位,然后行超薄切片,锇酸染色,用日立型透射电镜观察。
2结果2.1神经传导结果2例均行详细的周围神经传导检查,未发现神经传导阻滞。从表1～4的结果中可以看出,2例上下肢均存在广泛的运动及感觉神经传导速度减慢,特别是4侧正中神经的跨腕感觉传导速度均减慢,DML均延长,提示正中神经在腕管内受损;4侧尺神经肘上-肘下MCV明显减慢,而远端MCV及DML正常,提示尺神经在肘管区受损;电生理上为腕管及肘管综合征的表现。
表1上肢各运动神经分段传导速度(m/s)
病例
正中神经
尺神经
桡神经
腋-肘
肘-腕
腋-肘上
肘上-肘下
肘下-腕
Erb’s-上臂
上臂-肘
例1
左
61.3
55.0
57.1
34.8
55.5
-
58.6
右
60.5
53.6
56.8
42.8
57.6
-
-
例2
左
50.9
47.8
51.6
38.4
57.1
78.9
60.0
右
65.0
44.8
69.5
34.8
48.4
83.3
60.0
注:上肢各运动神经传导速度正常值均为50m/s以上
表2下肢各运动神经分段传导速度(m/s)
病例
胫神经
腓总神经
腓骨头上-腓骨头下
腓骨头下-踝
腓骨头上-腓骨头下
腓骨头下-踝
例1
左
38.6
32.3
40.0
39.4
右
42.5
38.3
40.0
37.8
例2
左
41.6
39.7
31.2
34.2
右
40.0
37.2
40.0
39.3
注:正常值胫神经40m/s以上,腓总神经45m/s以上
表3各神经远端运动潜伏期(ms)
病例
正中神经
尺神经
胫神经
腓总神经
例1
左
5.3
2.8
5.4
5.5
右
5.7
3.5
6.7
5.3
例2
左
5.5
3.8
6.0
5.7
右
6.1
4.0
5.3
6.5
正常值(x??±s)(xˉ±s)
3.63±0.56
3.07±0.6
4.82±0.95
4.5±0.7
注:大于x??±2sxˉ±2s为延长
表4各感觉神经传导速度(m/s)
病例
正中神经
尺神经
桡神经
腓肠神经
例1
左
37.5
36.1
34.4
未引出
右
35.7
50.0
27.7
未引出
例2
左
38.6
35.0
未引出
未引出
右
43.5
40.0
未引出
未引出
注:上下肢感觉神经传导速度正常值均为50m/s以上
2.2腓肠神经活检结果例1行腓肠神经活检。半薄切片示神经纤维数量未见减少,神经纤维髓鞘肿胀明显,结构不清。未见明显坏死及炎细胞浸润。血管大致正常。电镜可见大多数有髓纤维髓鞘增厚,呈均匀电子密度,髓鞘内及下有髓样体结构,有的髓鞘向轴索内突出,但轴索未见显变。无葱皮样改变。无髓纤维未见显变(图1～4)。
3讨论HNPP为一罕见的遗传性周围神经病,多于10～30岁发病,亦有婴儿发病的报道[5]。临床特征表现为复发性、无痛性、局灶性单神经病或多神经病,部分表现为缓慢进展性广泛性周围神经病而不易与腓骨肌萎缩症(CMT)IA型区分。
局灶性神经病主要发生于常见的周围神经嵌压部位,如腕部的腕管、肘部的尺神经沟以及膝部的腓骨头[6]。大多数病例为周围神经受到轻微的牵拉、压迫或外伤后出现该神经支配区域的麻木和肌无力。偶有雷诺现象[7]。
症状多于几天、几周或几个月内自行恢复,少数可遗留部分永久性神经功能缺损。以感觉运动性神经病最多见,纯感觉性或纯运动性神经病较少见[8]。少数患者可无临床症状,但查体可发现某些周围神经支配的肌群力弱,腱反射减弱或消失,神经传导检查可见周围神经受损征象。
少数患者可伴有面神经[9]、喉返神经[10]以及中枢神经系统[11]受累。亦有单纯累及臂丛神经的报道[12]。
本文例1为典型的HNPP表现,例2临床虽无症状,但查体发现有左侧腓总神经支配区肌群轻度力弱、双侧上下肢腱反射减弱的体征,电生理检查提示广泛性神经受损,另外,例1的弟弟有一次受压后发生右侧尺神经麻痹的病史,结合例1的腓肠神经活检所见可以确诊为一HNPP家系。
HNPP为一常染色体显性遗传病。年Chance等[13]研究发现其基因定位于17p11.2上,为编码人类周围神经髓鞘蛋白22(PMP-22)的1.5Mb片段的大缺失,与腓骨肌萎缩症IA型的基因定位相同,但后者为基因重复。该病外显率很高,约85%的HNPP患者有该大片段的缺失,除1.5Mb片段的缺失外,尚有不足1.5Mb缺失以及点突变的病例[14]。HNPP发病无明显性别差异,发病年龄、发作次数、电生理及病理异常等方面与遗传来源无关。目前国内尚无HNPP遗传学方面研究的报道。
HNPP具有独特的电生理改变,即特征性地表现为某些神经远端传导减慢,多灶性周围神经嵌压部位传导减慢,运动神经其他节段传导速度仅轻度减慢,弥漫性感觉神经远端传导速度减慢,而电生理的异常远比临床所见广泛得多,即在临床无症状和体征的肢体也可发现神经传导异常[15]。
Gouider等[8]研究发现,HNPP家族成员中无论年龄大小及有否临床症状,其正中神经DML均延长,而MCV大多在40m/s以上;均有腓神经DML延长或MCV减慢;正中神经掌到腕周围感觉神经传导速度(SCV)均减慢。
作者认为,如双侧正中神经DML延长、掌到腕SCV减慢以及腓神经DML延长或MCV减慢而家族史阳性,则高度提示HNPP;如双侧正中神经DML及掌到腕SCV正常,则可除外HNPP。本文中2例的神经传导结果完全符合Gouider等提出的上述标准,并且证实4侧尺神经在肘管区受损,同时所有感觉神经传导速度及胫神经远端MCV均减慢,其神经电生理表现完全符合常见的、典型的HNPP。
HNPP特征性病理改变为位于郎飞结旁的局灶性髓鞘增厚,电镜下见轴索正常,而髓鞘板层层数增加,间隔以正常的髓鞘区域,形成腊肠样结构,该表现被公认为该病具有诊断意义的病理学特征。本文例1腓肠神经活检电镜观察示部分有髓纤维髓鞘显著增厚,有的纤维增厚的髓鞘向内凸将轴索分隔,符合HNPP的病理表现。
由于该病临床症状相对较轻,尤其是多数患者发病后症状可以自行缓解且不遗留任何功能障碍,因而容易被患者或临床医师忽视,加之临床相对罕见,医师对该病的认识水平有限,特别是忽视了对家族中亚临床者的检查,这些可能是国内报道病例数少的原因。
一般诊断HNPP的依据为临床有反复发作性单神经或多神经病,神经电生理检查发现广泛性神经传导异常,周围神经病理有神经纤维腊肠样结构形成,如有阳性家族史,则诊断更为肯定。对疑诊病例可行基因分析确诊。如神经电生理检查提示广泛性神经传导异常且基因分析阳性,则不必进行神经活检。临床上HNPP需与遗传性神经痛性肌萎缩、Charcot-Marie-Tooth病以及嵌压性神经病进行鉴别。
该病的急性发作具有自限性,因而无须特殊治疗。此类患者及其直系亲属预防发作的关键为避免局部压迫、牵拉、重体力劳动及外伤等诱发因素。大部分患者预后良好。
参考文献[1]KoehlerPJ.Hereditaryneuropathywithliabilitytopressurepalsies:thefirstpublication().Neurology,3,60:
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文献出处：黄旭升,崔芳,陈朝晖,黄德晖,蒲传强.一家系2例遗传性压迫易感性神经病报道[J].解放军医学杂志,4(06):-.
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