20151229中国超声引导疼痛治疗
病例介绍
海山20:03
患者，女，64岁,主诉：中下腹部及下腰部疼痛2月余。?患者于2月前无明显诱因出现中下腹部疼痛（左侧为甚），平脐至腹股沟水平，疼痛延及下腰部，呈间断性酸胀痛，每次持续约1小时，久坐、久行后加重，平卧及挺腹时缓解，上述疼痛性质持续10余天后，逐渐转变为烧灼样及刀割样疼痛，呈持续性，影响日常生活及睡眠，VAS评分7-8分。起病初至河医院医院就诊，经消化、泌尿、妇科等检查，排除相关器质性病变。后于11月27医院就诊，予以加巴喷丁口服，症状稍有缓解，但仍感中下腹部烧灼痛难忍，无双下肢放射痛、麻木感，无肢体凉热感。为求进一步诊治，至我院就诊，患病以来精神、饮食一般，睡眠差，大便3-4天一行，小便可，体力下降，体重下降15kg。正在载入…既往史：年8月24日行胃镜诊断“非萎缩性胃炎伴糜烂”、年因子宫内膜异位症行“子宫切除术”史，年因下腹痛行剖腹探查，发现肠黏连、肠结节，并切除双侧附件，有“腰1椎体压缩性骨折”病史，否认高血压病史，否认糖尿病病史，否认冠心病史，否认输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史按计划进行。
海山20:08
?入院检查：T：36.3℃P：75次/分R：19次/分BP：/70mmHg。腹软，无肌紧张，中下腹部压痛，左侧更甚，并触及左下腹包块，包块部位疼痛明显，麦氏点无压痛，Murphy征阴性。?专科检查：腰椎生理曲度存在，稍向左侧弯，L3-S1棘间、椎旁压痛（），L3-L5椎体前侧缘压痛，双“4”字实验（-），双侧直腿抬高实验（-），双下肢肌力正常。双侧膝腱反射无异常，VAS评分7-8分。
吴鹏20:13
腹部包块疼痛明显，应该是“主犯”吧，L3-S1的压痛和L3-5的椎体前缘压痛为盘源性的
海山20:22
最重要的体格检查，是，左下腹的长条形包块，明显的压痛，可是，入院后，我们用超声检查这个区域，确实没有发现异常，尤其是包块区域，多普勒没有发现任何血流，包块区域位于髂脊和L5横突之间，在超声下，的确没有发现占位病变
风云无间…风绕云20:27
腰椎及腹部MR有异常发现吗？
蒋敏20:29
医院?，此次入院后血常规及其他生化检查均无异常发现寇建涛20:34
交感神经作过治疗效果不好？
蒋敏20:34
今天做了盆腔CT强化
风云无间…风绕云20:36
武老师，患者疼痛高位，无根性疼痛特征，疼痛性质符合病理性神经痛特点。腹部包块性质，大小，活动度等没有描述，不知是否与术后改变有关？疼痛与腰椎骨折变形有没有关联？学习中？
A鹰狼之道20:38
交感神经性腰椎间盘突出
蒋敏20:41
腰部酸胀痛减轻，腹部烧灼痛烧减轻
A鹰狼之道20:41
我猜想，武老师做L4-5的椎间盘等离子，在做腰交感阻滞
蒋敏20:48
覃海滨20:49
术中复制出了腹痛吗？
海山20:49
没有
医院20:49
术中图片，B超引导！
海山20:53
嗯，超声引导腰椎间盘等离子射频，两个盘，又做了两个位置，的腰交感神经和上腹下神经丛阻滞
医院20:54
久坐久站加重符合椎管内病变，腹部有明显包块可能是肌肉软组织损伤，且又有烧灼样痛可能伴神经病理性疼痛，确实很难确诊
医院20:56
行椎间盘治疗及腰交感阻滞缓解多少？可否能用腰椎间盘源性下腹痛确诊。或者伴有内脏痛可能
医院20:58
现在比较纠结的就是腹腔手术后对本病的影响到底有多大
镇方寿……咸宁麻塘风湿疼痛科20:58
武老师，患者不能久坐久行，左下腹有包块，压痛明显，超声和CT上又无明显占位性病变，是否提示其包块本来就是正常结构的髂腰肌痉挛所致？
医院20:59
镇方寿……咸宁麻塘风湿疼痛科?镇老师，我也有此考虑！[握手][握手]镇方寿……咸宁麻塘风湿疼痛科21:00
如果髂腰肌紧张，从运动和功能解剖的解度来分析，可以出现患者前期的那些症状
海山21:12
医院?这个病人是平卧加重还是减轻覃海滨21:13
有没有询问患者疼痛与腹部包块出现的时间有没有联系
镇方寿……咸宁麻塘风湿疼痛科21:13
髂腰肌一侧收缩，导致屈髋和脊柱向对侧弯曲，两侧同时收缩，导致骨盆前倾，但如果患者髋关节处于弯曲状态，患者的腰痛可以不明显
医院21:15
其实有一个问题没交代清楚。平卧时双髋关节是否屈曲
镇方寿……咸宁麻塘风湿疼痛科21:16
如果髋关节状态处于内旋状态，髋腰肌即使痉挛也不会出现疼痛，因为此时髂腰肌处于放松状态
医院21:16
如平卧时双宽关节屈曲就可能是髂腰肌痉挛，如双腿伸直就可能不是
镇方寿……咸宁麻塘风湿疼痛科21:17
要具体检查患者的髂腰肌状态，标准状态下做托马氏实验！
医院21:18
平卧时双腿伸直，髂腰肌是伸展的，如髂腰肌痉挛或粘连症状应该加重而不是减轻
蒋敏21:18
病人是此次疼痛后，才注意到包块，以前病人没注意
医院21:19
有必要再仔细询问患者平卧时双髋关节状态
蒋敏21:20
平卧时髋关节无需屈曲则可缓解疼痛
覃海滨21:20
请教一下，此图标示处是什么？
镇方寿……咸宁麻塘风湿疼痛科21:21
髂腰肌近端收缩，可屈髋，股骨外旋，远端收缩，导致躯干侧躯，骨盆前倾，如果不在伸髋，股骨内旋状态下，是不能正确平做髋腰肌的，是否能平卧不能做为排除髂腰肌的根据
覃海滨21:21
武百山医院?此处不像是肌肉蒋敏21:21
覃海滨?，椎体前缘医院21:22
镇方寿……咸宁麻塘风湿疼痛科?没有镇老师的理论支持，仅是一些个人临床所见[害羞][害羞]蒋敏21:22
请看探头体表位置及平片
医院21:23
镇方寿……咸宁麻塘风湿疼痛科?谢谢指教！[抱拳]镇方寿……咸宁麻塘风湿疼痛科21:23
CT，核磁无明显异常，至少可以初步排除占位性病变
镇方寿……咸宁麻塘风湿疼痛科21:24
那么正常组织的不正常收缩可能是其原因
医院21:25
能否排除手术后软组织粘连
蒋敏21:27
主任，你意见不错，就您的这条思路，我还想听听武老师的意见
镇方寿……咸宁麻塘风湿疼痛科21:28
述后软组织粘连形成包块，也是不正常结构，影像上也会有异常，同时术后十五年，即使形成包块也会是在术后近期内出现
镇方寿……咸宁麻塘风湿疼痛科21:32
包块压痛明显，左侧髂骨高于右侧，还是要先排除髂腰肌的问题
蒋敏21:33
与腰5横突大有关吗
医院21:34
左侧与腰5横突大？
镇方寿……咸宁麻塘风湿疼痛科21:36
影像上没有发现腰5横突形态有异常
镇方寿……咸宁麻塘风湿疼痛科21:37
髂腰肌实际很少附着在腰5横突上
water21:37
请教一下：髂腰肌的病变应该是局部的疼痛或体位的改变吧，和烧灼样疼痛是否相关呢？
蒋敏21:37
平片上可看到，而且武老师用超声也看了
蒋敏21:39
行诊断性治疗确定是否和局部病变有关
镇方寿……咸宁麻塘风湿疼痛科21:39
腰大肌下端主要附着在髂嵴内侧缘，只有很少一部分附着在腰5横突上
仲磊21:42
武百山医院?武老师这个病例很有意思！[抱拳]在思考！医院21:42
温媛媛（医院）?可以合并其他病变，还有软组织损伤也会引起神经病理性改变，我记得武老师曾经说过一例指头损伤引起整个肢体变化的镇方寿……咸宁麻塘风湿疼痛科21:43
髂腰肌变病，会导致骨盆前倾和向对侧旋转，导致同侧内收肌出现牵拉，同时也会导致同侧腹直肌，腹内外斜肌异常，腹压出现异常，
仲磊21:43
武百山医院?体位变化引起的肚痛感觉是不是和交感有关系！[抱拳]water21:44
我觉得这个病例首先得把思路搞清楚，患者的疼痛定位是比较清楚了，下腹部，但是性质应该是归类于神经病理性疼痛还是内脏痛？
water21:44
如果是神经病理性疼痛，那么是中枢性还是周围性？抑或是混合性？
仲磊21:45
温媛媛（医院）?我感觉是周围water21:45
如果是内脏痛，是功能性还是器质性？
仲磊21:45
温媛媛（医院）?但是定位很准确仲磊21:46
温媛媛（医院）?条索装的包块，是否是痉挛的肌肉？海山21:46
谈谈我的体会
仲磊21:46
武百山医院?[抱拳][抱拳]water21:47
我们再解读一下年的关于神经病理性疼痛的最新定义：损伤或疾病累及躯体感觉感觉系统后直接导致的疼痛
water21:47
躯体感觉系统
医院21:47
温媛媛（医院）?软组织有感觉神经没有医院21:48
还有交感神经病变按神经病理性疼痛对待
海山21:48
温媛媛（医院）?这个定义不全面海山21:48
躯体感觉系统，太局限了
water21:49
CRPS是属于NeP的
海山21:49
内脏神经损害引起疼痛，同样是神经病理痛
医院21:49
但它的治疗和用药是按神经病理性疼痛来对待的
刘国凯21:50
武百山医院?刚看到，没仔细全部看，我的感觉可否试试髂腹股沟神经及髂腹下神经做个排除性诊断阻滞，我曾经遇到过类似病人，若有效，可行神经射频治疗；因为年有剖腹手术，是否神经损伤。没看到病人，仅供参考。医院21:50
温媛媛（医院）?内脏神经那就是交感神经water21:50
交感属于内脏运动神经
海山21:50
刘国凯-医院麻醉疼痛?刘主任好，她的疼痛不是腹壁痛医院21:51
温媛媛（医院）?你的理解太局限海山21:51
温媛媛（医院）?那内脏感觉神经是什么镇方寿……咸宁麻塘风湿疼痛科21:51
病理性疼痛时出现烧灼性疼痛，但烧灼性疼痛不应该等于病理性疼痛
蒋敏21:55
