抗抑郁药在治疗神经病理性疼痛的研究进展
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抗抑郁药在治疗神经病理性疼痛的研究
展
中国疼痛医学杂志
神经病理性疼痛（neuropathicpain,NP）被国际疼痛学会（internationalassociationforthestudyofpain,IASP）定义为由躯体感觉系统损害或疾病而引起的疼痛。神经病理性疼痛在普通人群中的患病率为7%～10%，且发病率随年龄呈上升趋势；其病因复杂，神经系统的损伤、缺血、感染、代谢性疾病、神经受压等均可引起该病。
神经病理性疼痛病人主要表现为长期顽固的自发性疼痛、痛觉超敏及痛觉过敏，常伴发焦虑、抑郁。因其发病机制复杂、病因多样、临床表现不一，治疗非常困难。目前，该病治疗方法包括药物治疗、神经阻滞、神经毁损、物理及心理疗法等。其中药物是神经病理性疼痛最基本和最主要的治疗方法。国内外多个关于神经病理性疼痛药物治疗指南中，均把抗抑郁药列为治疗该病的一线药物，但因病因不同，抗抑郁药的疗效也有所不同。
1.神经病理性疼痛的发病机制
由于神经病理性疼痛病因多样，临床发病机制也很复杂。近年来，随着神经痛动物模型的建立和不断完善，以及多学科之间的相互协作，人们对该病发病机制的认识越来越深入。但是，临床上大多数学者认为神经病理性疼痛主要具有外周机制和中枢机制。
1.1外周机制
异位放电、炎性作用和交感-感觉神经系统的耦合是引起神经病理性疼痛的三个主要外周机制。
①异位放电：外周神经发生损伤后，在相应损伤区域产生的大量异位放电使脊髓的敏感性提高，从而引起神经痛。目前认为受损神经细胞膜上多种离子（如Ca2+、K+、Na+等）参与了异位放电产生的过程。
②炎性作用：炎性作用参与了外周神经损伤后诱发的神经痛。缓激肽、5-HT、组胺等炎性介质通过激活炎性细胞，造成伤害性感受器的敏感性增高，进而降低疼痛阈值。
③交感-感觉神经系统的耦合：周围神经发生损伤后，交感神经会分泌大量肾上腺素，使受损的神经元和周围未受损的神经元与其产生作用。另外，交感神经节后纤维与感觉神经传入纤维之间相互联系，导致感觉神经元的敏感性提高。
1.2中枢机制
中枢敏化、脊髓的解剖重构和中枢去抑制是造成神经病理性疼痛的三个主要中枢机制。
①中枢敏化：持久的神经损伤和炎症反应会提高脊髓的兴奋性，这称为中枢敏化。中枢敏化来源于兴奋性氨基酸的分泌，从而激活NMDA和非NMDA受体，导致突触的活动频率持续增高，诱发神经元放电增加，在神经损伤和炎症刺激时，这些神经元的可塑性变化是造成慢性疼痛的主要原因。
②脊髓的解剖重构：高阈值的C纤维和低阈值的Aβ纤维位于脊髓后角的不同层，当神经发生损伤时，低阈值的Aβ纤维会占据高阈值的C纤维位置，并与原来的C纤维形成新的突触联系。
③中枢去抑制：中枢去抑制主要由抑制性神经递质来完成。GABA、甘氨酸等抑制性神经递质与相应受体结合后会抑制突触的功能，从而抑制痛觉信号的传递；当神经系统发生损伤后，脑干下行抑制系统功能受到影响，此为中枢去抑制。
2.抗抑郁药及其镇痛机制
抗抑郁药是指用于治疗各种抑郁情绪的药物，抑郁的具体发病机制尚不清楚，较多研究认为其主要病理改变是由中枢和外周神经系统单胺类神经递质传递功能的下降引起的，故目前大多数抗抑郁药均通过不同途径提高神经元突触间隙单胺类神经递质的浓度，以期达到减轻抑郁的目的。
传统的治疗药物有三环类药物（tricyclicantidepressant,TCAs）和单胺氧化酶抑制剂（monoamineoxidaseinhibitor,MAOIs）。近年来，随着研究的不断深入，抗抑郁药物有了新发展，选择性5-HT再摄取抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitor,SSRIs）、选择性5-HT与NE再摄取抑制剂（serotoninnoradrenalinereuptakeinhibitor,SSNRIs）、选择性去甲肾上腺素回吸收抑制剂（noradenalinereuptakeinhibitor,SNRIs）等在临床上广泛应用。
越来越多的研究证实，抗抑郁药不仅有抗抑郁作用，还能发挥镇痛作用。此外，抗抑郁药的镇痛作用不依赖于其抗抑郁作用（Goldstein,），且抑郁症病人躯体疼痛症状越重，抗抑郁药的治疗效果越差。有关抗抑郁药的镇痛机制，最早受到
