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纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行

医院浩玉（李建云）老师病例总结

纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行

病例摘要：

患者，男25岁，公司业务员，“四肢麻木疼痛2月于年就诊。2月前无明显诱因出现四肢麻木疼痛进行性加重半月前发现四肢乏力并有针刺感。

既往史：，慢性乙型肝炎病史服用药物治疗（具体药物不详？此处删去八个个字）。无家族史；

查体：双上肢肘部以下，双下肢踝部一下痛觉过敏。四肢振动觉正常。四肢近端肌力4级远端5级。腱反射减低，肌张力正常未见明显肌萎缩。

辅助检查：CKU/L。三常规、生化、甲功，自身抗体，输血前系列····全阴性；脑脊液正常。MCV:双侧正中神经传导速度分别下降20%（左）、25%（右），波幅左侧下降85%、右侧下降90；SCV：双侧胫神经、腓神经感觉电位未引出。

定位:周围神经和肌肉；

定性:1.CIDP？2.遗传性？3.代谢性(如糖尿病及尿毒症)？4.免疫相关性(如肝炎病毒)？5.中毒性？

嫌犯：替比夫定加干扰素

浩玉：单用其一，发生周围神经和肌肉损害比较少见，但是二者在一起百分之六十就会出现

治疗：停药后激素+B族维生素；

预后随访：肌酶正常；双下肢腓神经感觉电位没有恢复到正常；

重启乙肝治疗；

各群发言撷萃

群一老师（正统学院派）:李尊波，郭和娜，黄杰，候跃辉老师等

本例特点：

1、男25岁，四肢麻木疼痛2月，进行性加重，半月前发现四肢乏力并有针刺感。

2、既往有“慢性乙型肝炎”病史，用药不详。

3、无家族史。

4、查体：双上肢肘部以下、双下肢踝部以下痛觉过敏，四肢近端肌力4级、远端5级，腱反射减低。

5、CKU/L。

定位：周围神经+肌肉（？）

定性：药物？中毒？结缔组织病？

需要先肌电图+神经传导速度+F波，帮助定位后，进一步定性。肌电图在这个病例是一定要做的！F波出波率低只能说神经根损害或者神经近端出问题！传导速度低只能说有脱髓鞘了！结果也只能证明周围神经损害是脱髓鞘还是轴索变性；对于周围神经病轴索损害，除神经传导速度检测发现波幅明显降低外，尚需要针剂肌电图提供纤颤、正相电位，方能肯定为轴索损害；只有波幅降低，而没有针电极肌电图失神经电位时，诊断轴索损害需谨慎！（李尊波老师的金玉良言）

周围神经病定性诊断之金科玉律“Midnights”原则：

M--metablism，代谢性；I--inflammation，炎症；D--degeneration，变性；N--neoplasm，肿瘤，I--infection，感染；G--gland，腺体，内分泌；H--hereditary，遗传；T--toxication，中毒；trauma，外伤；S--stroke

群二老师（仙风道骨派）：黄旌,华生，刘步，林勉生，等老师.

患者四肢深浅感觉异常，均匀对称，远端为主，力量变化不大，首先考虑是否糖尿病，再就是是否可能格林巴利；激酶如此之高，是否考虑周围神经+肌炎？

肝性脊髓病（没有脊髓病的表现）？

CK升高+无力+周围神经病变，还可能有肌痛，从病史看，遗传代谢不是了，免疫方面脑水不支持，肌电图也不支持，所以中毒排第一；

病史只提吃中药，只字不提西药，是否隐藏了什么？

拉米夫定或替比夫定药物副作用，我夫人是卖替比夫定的我研究过说明书，干扰素和核苷类药物不合用，这是感染科的常识，只能说病人无知，这药横纹肌溶解更可怕，拉米夫定（葛兰素的贺普丁）也是一样;

李志彬（医院）:乙肝病毒水平？李老师想到的是乙型肝炎病毒相关免疫性周围神经病？（AST53ALT48HBV-DNA10*2）

都是出手不凡的大神啊，行家一出手便知有没有！看似不着边际，实则“暗藏杀机”

群三老师（循规蹈矩派）:黄镪，何深文，乔宏泉,刘志勤等老师

青年男性，亚急性起病，四肢软瘫伴末梢型感觉障碍，定位：周围神经，定性：中毒性，感染性，免疫性脱髓鞘？需要脑脊液，肌电图，药物，毒物史支持

起病对称，长度依赖性，定位周围神经，感觉轴索，伴髓鞘损害，但肌酶太高，可能合并肌肉损害，定性上感觉像中毒，可能和药物有关；似乎轴突损害严重，临床恢复和EMG复查结果如何？

感觉像GBS，脑脊液正常不能排除GBS的可能性。